martes, 24 de mayo de 2011

EL COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL COMO TRASTORNO PRIMARIO Y LA COMORBILIDAD DE OTROS TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA. Muñoz Bandera, Juan Francisco; Amores Fernández, Francisco Javier. Universidad de Granada

RESUMEN:
La comorbilidad es la presencia de uno o más trastornos en una persona además de la enfermedad o trastorno primario, y el efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales (Feinstein, 1970). Esta comunicación presentará los trastornos más comunes que aparecen en el sujeto en coexistencia con el comportamiento antisocial. Es poco frecuente que el trastorno antisocial se presente de forma aislada, generalmente va asociado a otros síntomas y trastornos. Entre estos trastornos, los de conducta aparecerían en el 21% de los trastornos depresivos, en el 25% de los psicóticos, en el 42% de los que consumen drogas (Mojarro y Benjumea, 1995; Demilio, 1989) y en el 35% de los que tienen un diagnóstico de trastorno de hiperactividad (Anderson et al., 1987).
Realizaremos una revisión teórica para sintetizar las características que presentan estos trastornos al coexistir, de forma que puedan ser fácilmente detectadas, siendo útil para una detección temprana de esta como rbilidad como para una presente o futura intervención. A su vez se presentarán los estudios e investigaciones más recientes que aporten datos sobre la prevalencia de la comorbilidad de los trastornos citados anteriormente. También presentaremos un análisis de los trastornos primarios que más suelen asociarse a la comorbilidad con el comportamiento antisocial, es decir, expondremos la bidireccionalidad de este fenómeno. Finalizando con la descripción de los factores de riesgo para la aparición del comportamiento antisocial, a los que agregaremos los factores que se unirían en el caso de aparecer comorbilidad con otro trastorno.


INTRODUCCIÓN

En la ruptura de las habilidades sociales positivas que nos guían en la consecución de ser competente socialmente, nace el comportamiento antisocial. Y es durante el curso del desarrollo normal del niño y del adolescente en el que surgen las conductas antisociales, es evidente que los trastornos de conducta en niños y adolescentes representan un problema social importante. Aunque la verdadera relevancia de la aparición de los trastornos de conducta vienen porque estos suponen cada vez más, que el número de víctimas por asesinatos, violaciones, robos, incendios, conducción bajo los efectos del alcohol, abusos deshonestos a la pareja y a niños, que se llevan a cabo hoy día son en una mayor proporción perpetrados por personas con un historial de conducta antisocial.
El comportamiento antisocial incluye una amplia gama de conductas tales como acciones agresivas, hurtos, vandalismo, piromanía, mentira, absentismo escolar, y abusos físicos y sexuales. Aunque estas conductas son diferentes, normalmente se consideran juntas. La razón principal para ello es que de hecho están asociadas. Así, los niños muy agresivos son propensos a mostrar también alguna de las otras conductas antisociales. Además todas estas conductas infringen reglas y expectativas sociales importantes, y muchas de ellas igualmente reflejan acciones contra el entorno, incluyendo a personas y propiedades.

Los estudios más determinantes sobre conducta antisocial consideramos que son los de Farrington (1), en Cambridge, sobre el desarrollo de la conducta antisocial y delictiva; se realizó sobre una muestra de 411 hombres del sur de Londres, que fueron entrevistados desde los 8 a los 32 años. Los resultados de este estudio longitudinal han sido descritos en cuatro libros (West (2, 3); West y Farrington (4, 5)), y en más de 60 artículos catalogados por Farrington y West (6). Su estudio demostró que el síndrome de la conducta antisocial tiende a persistir a lo largo del tiempo. Para Farrington, el nivel de tendencia antisocial dependerá de los procesos de inhibición, de dirección, y dinamizadores, mientras que la ocurrencia de delitos y otros actos antisociales dependerá de la interacción entre el individuo (con un cierto grado de tendencia antisocial) y el ambiente social, y de un proceso de toma de decisión en oportunidades criminales (López y López, (7).

La comorbilidad es la presencia de uno o más trastornos en una persona además de la enfermedad o (Feinstein, (8). Es poco frecuente que el trastorno antisocial se presente de forma aislada, generalmente va asociado a otros síntomas y trastornos. Entre estos trastornos, los de conducta aparecerían en el 21% de los trastornos depresivos, en el 25% de los psicóticos, en el 42% de los que consumen drogas (Mojarro y Benjumea, (9); Demilio, (10)) y en el 35% de los que tienen un diagnóstico de trastorno de hiperactividad (Anderson et al., (11)). trastorno primario, y el efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales

Se han aplicado muchos términos diferentes para referirse a las conductas antisociales tales como conductas impulsivas, trastornos o problemas de conducta y delincuencia. Desde el comienzo, es necesario definir dos de estos términos. Para nuestros propósitos, conducta antisocial se empleará para referirnos ampliamente a cualquier conducta que refleje el infringir reglas sociales y/o sea una acción contra los demás. Con este uso, las conductas antisociales se refieren a distintas acciones como peleas,, agresiones, mentiras y otras conductas con independencia de su gravedad.
Tales conductas son observables en adolescentes bajo tratamiento clínico aunque también se aprecian en distinta medida en la mayoría de los niños en el curso del desarrollo normal. El término trastorno de conducta se empleará para hacer referencia a los casos en que los niños o adolescentes manifiestan un patrón de conducta antisocial, bien cuando existe un deterioro significativo en el funcionamiento diario en casa o en la escuela, o bien cuando las conductas son consideradas incontrolables por familiares o amigos. De esta forma, trastorno de conducta queda reservado para la conducta antisocial clínicamente significativa y que sobrepasa claramente el ámbito del normal funcionamiento. Entre los adolescentes de 12-18 años tienden a surgir temores más relacionados con la autoestima personal (capacidad intelectual, aspecto físico, temor al fracaso, etc.) y con las relaciones interpersonales (Kazdin, (12)).

MODELOS CAUSALES DE LA CONDUCTA ANTISOCIAL
Modelo Biológico
Este modelo parte de la idea de que los individuos que muestran determinadas características somáticas, fisiológicas, o neuroanatómicas, tienen una mayor probabilidad de presentar conducta antisocial. A continuación, haremos un repaso de las principales teorías sobre factores que se apoyan en este modelo.
En primer lugar, aducimos a los factores genéticos y ambientales, las investigaciones sobre ellos se han realizado a través del estudio de gemelos, familias criminales y sobre anomalías cromosómicas. Caspi y Moffitt (13), consideran que existe un modelo de transmisión genética que explica la conducta violenta. Respecto a los factores neurológicos, existen diversos factores psicofisiológicos relacionados con la conducta antisocial, que muestran electroencefalogramas anormales, sobre todo en los criminales reincidentes (Hill y Pond, (14); Bach y Rita et al., (15); Mednick et al., (16)), viéndose fundamentalmente implicadas a las regiones anteriores del cerebro, las áreas que regulan las funciones ejecutivas como la de planificar y tomar decisiones.

Modelo Sociológico

Durante los años 60, el enfoque sociológico fue el gran protagonista de todos los estudios,produciéndose gran información sobre los correlatos sociales y demográficos de la conducta antisocial: la edad, clase social, escuela, pareja, familia, etc. Describiremos algunas de las teorías que han tenido mayor impacto.
La teoría del funcionalismo fue propuesta por Parsons (17) y Merton (18). Esta perspectiva considera que la inadaptación del individuo nace del fracaso para acercarse a las metas sociales a través de medios y procedimientos legítimos, por tanto vemos que el comportamiento desviado es provocado por una sociedad concreta que establece metas inalcanzables para muchos de sus integrantes.
Entre las teorías del aprendizaje social, la teoría de la transmisión cultural propuesta por Sutherland et al. (19) consideramos que es la más relevante. Sutherland desarrolla su teoría del comportamiento delictivo como comportamiento aprendido a través de procesos de interacción y comunicación.
En la teoría del control, tomamos como referente a Hirschi (20) y su teoría del arraigo social, en ella postula que todo individuo es un infractor potencial y solo el miedo irreparable que pudiera ocasionarle el delito en sus relaciones interpersonales (padres, amigos, pareja, vecinos, etc.) e instituciones (escuela, trabajo, etc.) le frena.
Por último, la teoría del etiquetado considera que la criminalidad es el resultado de un proceso social de interacción, ya que la criminalidad existe solo en base a los criterios normativos y valorativos, siempre circunstanciales, establecidos por y para los miembros de una sociedad.

Modelo psicológico

Las teorías psicodinámicas parten del modelo de Sigmund Freud (21), en el que la conducta antisocial sería el resultado de un desarrollo defectuoso de la personalidad e implica falta de control de los impulsos. Friedlander (22) considera que la causa de la conducta delictiva es producida como consecuencia de una crianza ineficaz antes de los 7 años, lo que supone una incapacidad de contener el principio del placer por parte del adolescente.
La teoría de la hipótesis frustración-agresión de Dollard et al. (23), defiende que si una persona se siente frustrada, entendiendo por frustración la condición que surge cuando la obtención de metas está bloqueada, la respuesta es agresiva. Para ellos la frustración siempre conduce a una u otra forma de agresión y la agresión es consecuencia de la frustración.
Desde la teoría del aprendizaje social-cognitivo, diversos autores como Bandura (24) sostienen la idea de que la adquisición y el mantenimiento de pautas y modelos antisociales se llevaba a cabo, de igual forma, que el aprendizaje de cualquier otra nueva conducta o comportamiento. La persona no nace delincuente, sino que aprende a serlo, a actuar como tal, a través de sus vivencias directas o experiencias directas, o adquieren de forma vicaria un patrón desadaptado.

FACTORES DE RIESGO DEL COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL

No se pueden hacer simplificaciones con respecto a los factores específicos que causan la conducta antisocial, la heterogeneidad de las conductas denominadas antisociales excluyen las respuestas simples. Se pueden identificar factores que colocan al adolescente bajo riesgo de conducta antisocial. Estos factores han sido estudiados extensamente (Henggeler, (25); Patterson, Reid y Dishion, (26); Robins y Rutter, (27)). Examinaremos a continuación los factores del adolescente, los padres y la familia, y otros relacionados con la aparición de la conducta antisocial.

Factores del adolescente

Los niveles bajos de funcionamiento intelectual y las deficiencias académicas se asocian a los trastornos de conducta. Esta relación se ha demostrado con distintas medidas del rendimiento intelectual y escolar y medidas de la conducta antisocial (Rutter y Giller, (28); Martí, (29)). Otro factor interviniente es el temperamento, el cual denomina aquellos aspectos dominantes de la personalidad que muestran alguna consistencia a través de las situaciones y el tiempo.
Por último, analizamos el factor de los niveles subclínicos de conducta antisocial. Estas conductas pueden denominarse niveles subclínicos porque no revisten la gravedad que requiere tratamiento clínico.

Factores de los padres y familiares

Los trastornos de conducta y delincuencia predominan en las clases sociales más bajas (West, (30); Mayor y Urra, (31)). La interacción de los padres con sus hijos contiene varios rasgos que son factores de riesgo de trastornos de conducta, en concreto, actitudes de los padres. Respecto al orden en el nacimiento, se relaciona con el inicio de la conducta antisocial. Ésta es mayor en los hijos intermedios que en los hijos únicos, primogénitos o los más pequeños (Glueck y Glueck, (32)). Una familia más numerosa aumenta el riesgo de trastorno de conducta.
La separación de los padres durante la infancia está relacionada con la conducta antisocial (Rutter y et al., (33)). La conducta delictiva y el alcoholismo, particularmente en el padre, son dos de los factores paternos que se ha demostrado que aumentan el riesgo de trastornos de conducta en el adolescente. Estudios longitudinales han demostrado que la conducta antisocial es estable en las generaciones familiares. Un buen factor de predicción de la agresividad futura de un adolescente es el nivel de agresividad del padre cuando tenía su misma edad (Huesmann et al., (34)).
El riesgo de trastorno de conducta se aumenta cuando están presentes tanto las influencias genéticas como las ambientales (Cadoret, Cain y Crowe, (35)).

Otros factores

Añadimos en este apartado tres factores, que entre muchos otros, pueden ser factores de riesgo para la aparición de la conducta antisocial. Una vez repasados los factores relacionados con el adolescente y la familia, los que poseen una mayor probabilidad de predicción son:
- Los centros educativos que tienen malas condiciones físicas, su contexto o una baja proporción maestro-alumno presentan índices más elevados de conducta antisocial o delictiva.
- El rasgo de búsqueda de sensaciones, en relación a las características de la personalidad, según diversos estudios pone de manifiesto que la conducta antisocial se correlaciona de forma positiva con las puntuaciones en dicha variable de personalidad.
- La exposición a programas de televisión violentos o agresivos en la infancia aumentan el riesgo de conducta agresiva en el curso de la adolescencia.
Una buena propuesta que nos muestra una visión complementaria a la ya explicada, de factores que predicen la continuidad de la conducta antisocial en la vida adulta, si aparecen o continúan durante la adolescencia, es la realizada por Kazdin y Buela-Casal (36):

CARACTERÍSTICA

1. Edad de inicio
2.Amplitud alteración de la
3. Frecuencia de la conducta antisocial
4. Gravedad de la conducta
5. Tipo de síntomas

PATRÓN ESPECÍFICO

Inicio más precoz (antes de los 10-12 años) de su conducta antisocial. El inicio precoz también se relaciona con la tasa y la gravedad de la conducta antisocial ulterior.
Un mayor número de tipos diferentes de conductas antisociales; una mayor variedad de situaciones en las que se manifiesta la conducta antisocial; una mayor gama de personas u organizaciones contras las que se expresan estas conductas.
Un mayor número de episodios antisociales diferentes, independientemente de que incluyan o no conductas distintas.
Conducta antisocial relativamente grave en la infancia, especialmente si puede comportar enjuiciamento.
Las siguientes conductas antisociales específicas: mentir, impulsividad, “novillos”, escaparse, robar y llegar tarde a casa. Además, si muestran síntomas no antisociales de

6. Características de los padres
7. Familia desaliño y enuresis después de los 6 años.

Psicopatología antisocial;

desempleo, alcoholismo; mala supervisión paterna del niño; disciplina inconsistente.
Mayor en caso de familias con conflictos conyugales y en familias numerosas. de los el padre padres, tiene registros especialmente excesivamente

COMORBILIDAD Y TDAH

La comorbilidad es la presencia de uno o más trastornos en una persona además de la enfermedad o trastorno primario, y el efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales. Es poco frecuente que el trastorno antisocial se presente de forma aislada, generalmente va asociado a otros síntomas y trastornos. Entre estos trastornos, los de conducta aparecerían en el 21% de los trastornos depresivos, en el 25% de los psicóticos, en el 32% de los que consumen drogas y en el 35% de los que tienen un diagnóstico de trastorno de hiperactividad. A continuación describiremos el TDAH como trastorno en el que mayor porcentaje de comorbilidad aparece en relación a la conducta antisocial.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

El TDAH es un trastorno psiquiátrico de origen biológico que afecta la capacidad del niño, adolescente o adulto para prestar atención a las acciones que realiza (inatención), regular su nivel de actividad (impulsividad). Produce un deterioro importante en la capacidad del niño de desarrollarse en el ámbito académico, familiar y social. Si no se trata, puede limitar las posibilidades futuras del niño.
Hay tratamientos seguros y eficaces para el TDAH. El tratamiento idóneo es el que incluye la combinación de medicación, tratamiento conductual y apoyo individual, familiar y escolar. (hiperactividad) e inhibir o frenar sus pensamientos

Características y conductas observables (Soutullo y Díez, (37)):
- Inatención: Los niños con inatención tienen muchas dificultades para realizar una misma actividad durante mucho tiempo. Se aburren enseguida tras unos minutos haciendo la tarea, “se les va el santo al cielo” y empiezan a pensar en otras cosas. Tienen que hacer un esfuerzo extra para terminar acciones rutinarias y mantenerse organizados. Si no se esfuerzan, se distraen fácilmente con cualquier estímulo que se cruza en su camino.
- Hiperactividad: Los niños hiperactivos están en continuo movimiento, tienen muchas dificultades para permanecer sentados durante mucho tiempo en situaciones que lo requieren (en clase, comidas, iglesia, viendo la televisión, etc.). En clase suelen molestar a los compañeros porque cuando están sentados se mueven mucho en la silla, cambiando de postura, con frecuencia se le caen las cosas al suelo, etc.
- Impulsividad: Tienen dificultades para inhibir o modular sus respuestas o reacciones inmediatas ante las situaciones. Les resulta difícil no hacer lo primero que se les ocurre. No piensan las consecuencias y directamente hacen o dicen lo primero que piensan. En clase suelen responder sin pensar lo que se les está preguntando. Dicen comentarios inapropiados sin preocuparse por la reacción de la otra persona.

Otras características del TDAH:

- Dificultad para las relaciones con otros niños y adultos: Suelen meterse en líos y meter a otros en líos, y les es difícil ajustar sus respuestas a las situaciones. Suelen ser impopulares entre sus compañeros.
- Bajo rendimiento escolar: Tienen problemas de aprendizaje por mala organización, mala memoria cognitivas improductivas.
- Baja autoestima: Debido a su impopularidad, a meterse en problemas, y al mal rendimiento académico, los niños con TDAH tienen una sensación crónica de fallar en todo, de no hacer nada bien y están acostumbrados a recibir críticas. secuencial, déficits en actividades psicomotrices finas y gruesas, y habilidades

DATOS DE TRASTORNOS QUE APARECEN COMO PRIMARIOS CON CONDUCTA ANTISOCIAL

COMO SECUNDARIA

Conducta antisocial-Abuso de sustancias

En la mayoría de los estudios que se han desarrollado, aparece una clara relación entre estas dos conductas, lo que es más problemático es descubrir si el uso o abuso de sustancias es desencadenado por la conducta antisocial, si coexisten ambos, como parte de “un síndrome de conducta problemática en la adolescencia” (Donovan, Jessor, Costa, (38)); o el abuso de sustancias actúa como factor de riesgo en el desarrollo de trastornos de conducta. En un estudio de Kandel, Simcha-Fagan y Davies (39), el uso de sustancias predijo la agresión interpersonal en mujeres pero no en hombres. Como dato más alarmante resaltamos que un estudio reveló el 82% de los asaltos sexuales estarían inmediatamente precedidos por solo, el uso del alcohol (Huizinga, Menard y Elliott, (40)).

Conducta Antisocial-Depresión

Los resultados, en general, sugieren que la típica secuencia de comienzo es, primero conducta antisocial y luego depresión. Se puede estimar que la prevalencia de esta comorbilidad, se sitúa entre un 11% y un 33% (Vermeiren, (41)). En lo referente al género, la relación entre conducta antisocial y depresión parece ser mayor, generalmente, entre las chicas. Las diferencias más marcadas respecto al género las encontramos en el periodo adolescente de 12-16 años cuando esta comorbilidad con los trastornos emocionales se sitúa en un 15% en los chicos y en un 48% en las chicas (Offord et al, (42)).

Conducta Antisocial-Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

La alta comorbilidad entre los dos trastornos puede resultar parcialmente del hecho de que los comportamientos impulsivos sean característicos en ambos. En datos recientes, la asociación entre TDAH y trastornos del comportamiento se sitúa entre el 30% y el 60% (López, Serrano y Delgado, (43)). Encontramos evidencias de la independencia así como de la coocurrencia de estos trastornos, las puntuaciones en estas escalas están altamente correlacionadas; por ejemplo en el child behavior checklist (CBCL), las correlaciones entre las escalas de agresión e hiperactividad oscilan entre .51 y .71 (Achenbach y Edelbrock, (44)). Estudios longitudinales han mostrado, que el TDAH predijo posteriores problemas conductuales.
También se sabe que cuando se dan ambos trastornos, los padres han tenido más problemas familiares en la infancia y la adolescencia (Williams y Best, (45)).

Conducta Antisocial-Trastornos de ansiedad

El grupo de los trastornos de ansiedad constituye la categoría diagnóstica menos investigada en adolescentes antisociales. En el estudio de salud de Ontario (Bowen, Offord y Boyle, (46)), el 15.3% de los chicos con conducta disocial y el 48.1% de las chicas con esta conducta entre los 12-16 años respondían en la investigación al criterio de trastorno neurótico (trastorno por ansiedad, ansiedad por separación, obsesivo compulsivo).
Los estudios han mostrado que los chicos con problemas emocionales sin conducta disocial tenían un riesgo reducido de convertirse en antisociales, inadaptados, o delincuentes (Kohlberg, Ricks y Snarey, (47)). Las diferencias en cuanto al género en esta comorbilidad se espera que sean más altas en la adolescencia.

Conducta antisocial-Problemas somáticos

Los patrones de comorbilidad entre estos dos trastornos puede esperarse que no aparezcan  hasta el final de la adolescencia o el principio de la vida adulta (Loeber y Keenan, (48)). Offord, Alder y Boyle (49), encontraron que el 37% de las chicas con conducta antisocial también tenían trastorno de somatización, comparado con el 20% de los chicos adolescentes (12-16 años); la proporción fue sin embargo, más alta para los chicos que para las chicas. La relación entre agresión y/o conducta antisocial y el patrón de quejas somáticas, es significativa estadísticamente entre los 12 y los 17 años, en población general y en muestras clínicas (López et al., (50)).

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www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011
Psiquiatria.com

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