lunes, 11 de abril de 2011

INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA INFANTO JUVENIL.Miriam Pardo Fariña. Psicóloga

El psicoanálisis ha abierto una nueva visión sobre la infancia, momento privilegiado en el que se elaboran las predisposiciones a las futuras organizaciones psíquicas. En función de la heterogeneidad de las estructuras sucesivas, los clínicos pueden situar un cierto número designos, referidos a momentos fecundos de la evolución psíquica,y comprender su situación evolutiva. Es un proceso indudable con respecto a la clínica tradicional, que buscaba la emergencia precoz de tendencias constitucionales o de déficits globales o parciales,isomorfos con lo descrito en el adulto.Se conoce cada vez mejor la importancia de las experiencias infantiles en el desarrollo psíquico.Se ha elaborado una clínica psiquiátrica que aporta datos importantes a la investigación fundamental en psiquiatría y propone un desplazamiento en el eje de reflexión.El comienzo aparente de ciertos estados considerados como patológicos puede comprenderse como una reorganización que permite superar un malestar anterior menos espectacular,reorganización poco feliz, pero paradójicamente bastante próxima de un proceso de curación.


El funcionamiento mental, objeto de estudio de la clínica psiquiátrica del niño

Puesto que sólo concede un valor relativo, a pesar de su innegable importancia, a las nociones de adaptación y comportamiento, la clínica psicoanalítica del niño estudia fundamentalmente el funcionamiento mental del sujeto y los diferentes procesos de regulación puestos en marcha en función del principio placer – displacer 
La situación de examen, encuentro singular del niño con un adulto desconocido, desencadena una serie de mecanismos de defensa que tienden a transformar lo desconocido en conocido ya convertir el nuevo interlocutor en un objeto inmediato de las proyecciones del niño en función de sus experiencias anteriores. 
La teoría psicoanalítica comprende esta “familiarización” de la situación como un efecto del automatismo de repetición 
No reduce lo bastante la cantidad de afectos desagradables que invaden el psiquismo consciente del niño, ya que transforma una situación sin significación en experiencia re actualizada de seducción o de agresión. Se desarrollan entonces otros procesos defensivos,descifrables gracias a los medios de figuración puestos a disposición del niño.
La evolución del funcionamiento mental del niño durante un examen clínico se realiza en función de un cierto número de ejes que permiten apreciar los procesos defensivos puestos en acción para hacer frente a la invasión de afectos desencadenados por este encuentro.

La angustia del niño durante la exploración

Una reacción mental negativa inmediata puede ser la angustia, en la cual el niño quedaatrapado en una inhibición motriz y verbal. No es conveniente explicar esta reacción de terror como efecto de la proyección de las partes malas del yo del niño y como una tentativa decontrol omnipotente de este entorno perseguidor.
Lo esencial es constatar el fracaso del niño para dominar su angustia o por lo menos supropia excitación, así como su incapacidad para elaborar la proyección masiva e inmediata en función de la cual inviste al adulto. Éste no permanece pasivo y puede intervenir y crear así una nueva situación, que quizás permita la aparición de otros procesos psíquicos del niño.

Todas las demás formas de actividad mental pueden ser entendidas como oposiciones a este riesgo de desorganización.Que el niño encuentre durante la exploración la posibilidad de hablar, narrar o explicar lo quele resulta agradable indica una disponibilidad de investimiento libidinal que compensa una parte de su angustia persecutoria.
El juego y el dibujo permiten superar una inhibición que sumiría al niño en el silencio. El hecho de que el juego y el dibujo tengan un efecto tranquilizador evoca la actividad alucinatoria por la cual, en el comienzo de su vida, el bebé organiza lo que le rodea y le otorga un sentido que procede de él mismo (Diatkine).

El clínico se enfrenta al problema de la historicidad en dos dimensiones que se articulan de manera fundamental en la teoría psicoanalítica. La historia contada por el sujeto conlleva un desarrollo temporal que parece referirse a su historia vivida, mientras que la emergencia deformas funcionales que remiten a momentos evolutivos anteriores conduce a superar la estructura actual y a interrogarse acerca de sus relaciones con las que le han precedido, ya se trate de estadío del desarrollo, de fases, o de posiciones articuladas en un orden necesario. Si el concepto de regresión temporal es particularmente útil para comprender la angustia ligada a las fantasías de lesión corporal, no permite en cambio definir el estado psíquico del niño en un “estadío” particular de la evolución libidinal, lo cual implicaría una previsión respecto a futuras fijaciones, concepto utilizado en la teoría psicoanalítica para rendir cuenta de diferentes estructuras caracteriales o psicopatológicas del adulto.

Durante el examen clínico, es la mayor o menor facilidad del niño para utilizar susexperiencias anteriores, o para organizar situaciones nuevas, el efecto reconfortante odesorganizador del automatismo de repetición lo que permite indirectamente imaginar las (Los términos conflictos y defensas no conllevan ninguna connotación que se sitúe en la oposición de lo normal y lo patológico. Conflictos: Se refiere a las contradicciones constitutivas de la actividad mental. Defensas : Remite a la homeostasis psíquica) fijaciones que un psicoanalista podrá evocar más tarde, cuando se hayan producido las reorganizaciones “a posteriori”.
Melanie Klein utiliza a su manera una dimensión temporal, cuando aborda la angustia en su relación con mecanismos defensivos más arcaicos, “posición esquizoparanoide y posición depresiva”.De hecho, lo que se tiene en cuenta es la articulación de los procesos considerados como prevalentes con el conjunto de la actividad psíquica.

El hecho de que un niño tenga temprano una idea muy clara de su sexo, no significa que laidentidad sexual inconsciente esté bien establecida, ni que la diferenciación del papelfantasmático del padre y la madre sea estable.
La posibilidad de oponer netamente imago paternal e imago maternal está relacionada con lacapacidad de imaginar un intercambio libidinal entre uno y otra, y con la estabilidad relativade las identificaciones secundarias.
Es necesario afrontar el equilibrio de los investimientos ligados y no ligados, es decir, lasformas particulares que adopta la articulación de los procesos primarios y secundarios.
1) Si los elementos de ligazón predominan y organizan la historia que el niño estáproduciendo ante los ojos del clínico, ésta adquiere una apariencia de coherencia, condistribución de roles que, a primera vista, parecen transparentes: el padre, la madre, elpropio niño, sus hermanos, resultan fácilmente localizables en las representacionesdiferenciadas. La identidad sexual manifiesta es expresada con claridad.Todo personaje representado o interpretado ante el clínico durante la exploración pertenece al espacio de la ilusión común a las dos personas presentes.
Si bien sirve para representar uno o varios objetos internos, la relación representante/representado no es nunca simple, y la condensación es tanto más importante cuanto que están en juego las identificaciones secundarias...
2) Si las ligazones se revelan incapaces de contener la angustia, el desplazamiento
de losinvestimientos otorga una nueva apariencia al juego y al dibujo.En las escenas de agresión evocadas a menudo, a partir del fantasma inconsciente deescena primaria, buenos y malos, vencedores y vencidos, vivos o muertos cambian decampo en cada peripecia; no se establece ninguna distribución estable de las figuracionesen relación con representaciones psíquicas...
No es posible oponer las imágenes parentales y las maternales. Este desarrollo, dramático,le fuerza a buscar nuevas represiones en cada fragmento de realización fantasmática,caracterizada sobre todo por la oposición proyección – introyección.Una consecuencia habitual de la debilidad de los procesos secundarios es la transformación rápida de un dibujo o un juego tranquilo en un cataclismo.

Representaciones del examinador en las representaciones del niño

Otro eje de evaluación se refiere precisamente a la capacidad del niño para incluir alobservador en el espacio que está creando..

La disponibilidad del niño para participar en el juego del otro permite apreciar su capacidad para jugar con sus propias producciones mentales, capacidad que le permite hacer frente sinsufrimiento a la puesta en cuestión y a otras exigencias sociales.

Para que un niño acceda fácilmente al conocimiento es preciso, en un primer momento, queno se encuentre inhibido por el deseo de dar un sentido alucinatorio a las estimulacionesexternas, ni por el de construir lo que no percibe y elaborar representaciones más allá de loinmediatamente sensible.
Es preciso también que el investimiento libidinal de sus representaciones sea permanente, en tanto que parte constituyente de su psiquismo, es decir, de sí mismo en su continuidad (“self”) y que, de este modo, no tenga necesidad de utilizar estas mismas representacion es para repetir sin cesar la prueba de su existencia, amenazada por los brotes de la pulsión destructiva.
Sin las condiciones de vida son buenas, ocurre entonces un cambio en la calidad del investimiento que permite jugar sin peligro con sus producciones mentales, aunque éstas sean en un principio los brotes de las fantasías inconscientes más primitivas.
Este cambio de la calidad, y no de la cantidad del investimiento, precede en susmanifestaciones al período de latencia (capacidad de transformación reversible del investimiento de las representaciones. Recordar objetos y espacios transicionales de Winnicott en donde no hay planteo de la oposición del registro “dentro-fuera”).

El funcionamiento mental como producto de la evolución anterior y como preparatorio de la evolución posterior. Papel de la familia

La evaluación del funcionamiento mental sólo es completa cuando se puede imaginar dedónde viene el niño y adónde va. Resulta indispensable una evaluación continua del entorno,lo cual plantea múltiples problemas, ya que no suele ser esto lo que la familia solicita del clínico.
Es necesario evaluar la capacidad del entorno del niño para constituir un continente más omenos estable para sus proyecciones y sus diversas experiencias destinadas a demostrarse a símismo su propia continuidad.
Un niño inviste más fácilmente sus objetos internos y más particularmente su capacidad dedesear, si no se ve trasladado continuamente de un sitio a otro, si dispone de un lugar familiar al que está seguro de poder regresar con absoluta tranquilidad, o bien chuparse el dedo con osin “objeto transicional” materializado, jugar en forma repetitiva con las mismas cosas, soñar,etc.

Durante mucho tiempo se pensó que los padres eran frecuentemente patógenos y que se debíaeducarles o tratarles (aunque no lo suelan solicitar), o bien colocar al niño en un entornoartificial, que el técnico controlaría para elegir el mejor. Hoy en día, los psiquiatras de niñoshan abandonado esta fantasía de omnipotencia y la problemática parece diferente.
El pronóstico está fuertemente influido por la capacidad de la familia para curar al niño...Un proyecto terapéutico debe tratar de no destruir lo que le ha permitido al niño alcanzar el nivel de desarrollo al que ha llegado antes de la intervención del psiquiatra.

Los ejes no se oponen entre ellos y ninguna evaluación aislada o momentánea excluye a la otra.
Los síntomas que aparecen en un momento u otro de la infancia no son indicio de una evolución futura en un sentido análogo: los niños fóbicos pueden convertirse en adolescentes o adultos obsesivos, psicópatas, psicóticos, o no presentar síntomas molestos; los niños desobedientes no se transforman en delincuentes, etc.
Ningún pronóstico puede ser lineal. 
Desde el punto de vista de la psicopatología psicoanalítica, las entidades clínica tales como las diversas formas de debilidad mental no tienen más interés que el puramente descriptivo.

El funcionamiento mental del adolescente

El adolescente espera poco del adulto, pero está acostumbrado a los encuentros que, a priori,no tienen mucho sentido para él. Si surge algún atractivo imprevisto, suele estar dispuesto asacar partido.
El encuentro con el adolescente tendrá una significación clínica si halla un interlocutor capazde identificarse con él, es decir, escucharle con la seriedad conveniente, sin abdicar por ello asu posición de adulto.
Aunque el punto anterior se cumpla, la clínica con el adolescente suele verse obscurecida por la habitual situación de crisis en que se desarrolla.
Cuando los padres parecen poco conformes con los imagos parentales y el ideal del yo delsujeto, cuando éste piensa que debe contar ahora consigo mismo para realizar sus objetivos pulsionales, tal y como han sido elaborados durante el período de latencia, el peso de sus inhibiciones neuróticas resulta cruel, y conduce al sujeto a dudar, por primera vez, de su capacidad de realización, ya que entonces no es posible diferirla a un porvenir proyectado al infinito.

Durante la infancia, el hilo conductor consiste en la evaluación de los modos de homeostasispsíquica, en la contradicción de investimientos ligados y no ligados. En la adolescencia, eslegítimo preguntarse cómo el sujeto, sometido a la activación de la posición depresiva, escapa a la prevalencia de defensas psicóticas, de las que la esquizofrenia es una de las consecuencias, y de los que la anorexia y el desarrollo de tendencias psicopáticas constituye no tras formas de reorganización, junto con caracteropatías más o menos estabilizadas.
a) Una temática relevante está referida a las dificultades de la identidad y de identificación de los adolescentes.
b) Las transformaciones corporales de la pubertad tienen efectos psíquicos que deben ser tomados en consideración en la medida en que transforman súbitamente los procesos de latencia, a veces incluso antes de que se inicie la acentuación depresiva de la adolescencia
c) ... Poco importa que un niño haya sido muy aventajado en matemáticas si al llegar a la adolescencia, el placer hallado en el manejo de las abstracciones no evoluciona. La incapacidad de transformar una actividad infantil, es decir, de dejarla atrás a cambio de un placer aún desconocido, resulta tan reveladora de la organización psicótica como la eclosión de un delirio.
La frustración masiva que esto entraña coloca al sujeto ante la elección entre el repliegue,el empobrecimiento o la organización delirante.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: REVISIÓN

Históricamente, los TP han recibido menor atención por parte de los clínicos e investigadoresque otros trastornos psiquiátricos como la depresión y la esquizofrenia. (V 3)

El DSM – IV define los rasgos de personalidad como “patrones persistentes de percepción,relación y pensamiento acerca del ambiente y de uno mismo que se exhiben en una amplia variedad de contextos sociales y personales”. A su vez, un TP se define como:
“Un patrón consistente de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo,es generalizado e inflexible,tiene su inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta,es estable a través del tiempo (y a lo largo de una amplia variedad de situaciones personales y sociales) y conduce a la aflicción y al deterioro.”
Por lo tanto, se espera que tenga un impacto serio en la mayor parte de las esferas de la vida de una persona, incluyendo:comportamiento en el trabajo o la escuela, interacción con compañeros y familia,y funcionamiento cognitivo y emocional, que se refleja en su sentido de sí mismo y de otros y en su relación con la realidad en general.

Concepto de Trastorno de Personalidad en niños y adolescentes

Los clínicos han estado renuentes a clasificar TP en niños y adolescentes. Por una parte, hay renuencia a etiquetar a los niños con un diagnóstico que implica gravedad y falta deflexibilidad. Sin embargo, al no diagnosticar de manera adecuada un TP en un niño también puede poner en peligro su futuro, haciendo difícil o imposible que obtenga un tratamiento apropiado
Por otra parte, algunos científicos y clínicos consideran que la personalidad no ha cristaliza do aún en niños y adolescentes; para ellos, considerar siquiera la existencia de un TP no tiene sentido.

Trastornos de la Personalidad y Desarrollo

La definición del DSM – IV tiene claras implicancias en el desarrollo, aunque no las aborde.
Surgimiento de los rasgos de personalidad en la infancia

La investigación ha puesto al descubierto un gran conocimiento acerca del desarrollo de la personalidad del niño, incluyendo el surgimiento del sentido de identidad, modulación deafectos, formas de pensamiento, y relación con el mundo externo, que tienen implicaciones para el desarrollo de los TP en niños. (V 7)

Un trastorno del pensamiento también puede llegar a ser identificado de manera confiable por medio de una entrevista y su diagnóstico es significativo a esa edad.
Pruebas de realidad, procesos de pensamiento y pensamiento desordenado pueden medirse confiablemente en niños de edad escolar con la técnica del Rorschach.
Estabilidad y desarrollo de los rasgos de personalidad 

J. Kagan (1969) introdujo el concepto de continuidad heterotípica para describir aquellas situaciones en las que existe una correlación significativa entre dos variables en apariencia heterogéneas, medidas en dos puntos notoriamente diferentes en tiempo:Por ejemplo, insensibilidad a la recompensa y al castigo en la infancia temprana, con falta de remordimiento y de empatía en la personalidad antisocial.Cuando dicha correlación ocurre, el investigador introduce alguna explicación teórica que explique la relación, porque la suposición es que debe haber una correspondencia entre las variables.

El concepto de continuidad heterotípica ha resultado útil y relevante en análisis longitudinales de comportamiento. No es posible medir la misma variable de la misma manera en diferentes puntos del desarrollo y encontrar estabilidad a través de períodos, porque la expresión y significado del comportamiento cambia de una etapa a otra.
Por ejemplo: la inteligencia, un componente de la personalidad, no puede medirse con los mismos reactivos de la prueba en diferentes etapas del desarrollo. Tradicionalmente, las pruebas de inteligencia infantil no predicen el funcionamiento intelectual posterior. Sin embargo cuando el procesamiento de la información y la atención se miden de manera apropiada, para cada nivel de desarrollo, es posible observar una relación entre el funcionamiento cognitivo infantil y la inteligencia en la niñez tardía

Estabilidad  y  psicopatología en la infancia

Una propuesta general hecha con frecuencia por los clínicos es que los niños son mutables y maleables, y que el proceso de desarrollo impulsa al niño hacia el cambio, o por lo menos aun desenlace saludable, en el cual se superan muchos problemas psicológicos y conductuales.
Sin embargo, hay niños que cumplen con el criterio del DSM – IV para el TP en el cual los rasgos de personalidad no adaptativa se muestran como generalizados y persistentes. El DSM– IV remite el inicio del TP sólo a la adolescencia y adultez temprana, no hasta la infancia.
Dada la complejidad del desarrollo resulta sorprendente que exista alguna predictibilidad de la patología adulta desde la temprana infancia (Kagan, 1997). (V10)

Como ejemplo, es posible efectuar una diferenciación clara y confiable entre la aparición del comportamiento antisocial en la infancia y en la adolescencia. El tipo de comportamiento antisocial que hace su aparición en la infancia cursará a lo largo de toda la vida. Se relaciona con factores temperamentales y neuropsicológicos específicos de inicio temprano (p. ej. impulsividad, y lenguaje y memoria, respectivamente) y con el desarrollo posterior de trastornos antisociales. Se puede suponer que un desarrollo anormal avanza por caminos anormales y que los niños tienden a mantener sus perturbaciones psicológicas, en especial, cuando no se les ofrece tratamiento, con lo que llega a cumplir con el criterio de persistencia y generalización de los rasgos desadaptativos.

Cohen y cols (1993) estudiaron la persistencia de trastornos en la infancia y concluyeron, apartir de los datos epidemiológicos, que los trastornos psiquiátricos en la niñez pueden ser tan estables como en la adultez.
El sello de los TP es su inflexibilidad y su falta de adaptación, desde el punto de vista de los autores, son estas características de funcionamiento personal las que demuestran continuidad en el tiempo.
Aunque una característica en particular cambie con el desarrollo – lo que debe esperarse - el impacto no adaptativo del TP permanece en el mismo individuo y en otros.
Estas cualidades no adaptativas son posiblemente menos evidentes cuando el niño o el adulto se encuentra ensituaciones estructuradas, no amenazantes o predecibles, y es más factible que aparezcan en períodos de cambio y estrés. (V. ejs.11)
En un ambiente clínico se observa que la claridad de la expresión de un rasgo está influidapor la situación. Por ej. en situaciones grupales no estructuradas, los individuos antisociales surgen como líderes por sus sentimientos de omnipotencia.
Los informes de enfermeras de una unidad de pacientes hospitalizados, que se desprende de la observación en situaciones poco estructuradas, son más informativos acerca de los rasgos de personalidad que los obtenidos de entrevistas estructuradas

COMPONENTES DE LA PERSONALIDAD

El estudio de la personalidad se enfoca en las diferencias individuales.
P. Kernberg describe las variables sobresalientes del desarrollo infantil que contribuyen a la descripción, comprensión y tratamiento de los TP.
a) Temperamento. Una disposición de base biológica que influye en la interacción del niño y su mundo, que afecta tanto a la naturaleza como al estilo de aproximación del niño hacia los demás y su reactividad hacia ellos.
b) Identidad. Una estructura mental interna que involucra el sentido en desarrollo de la identidad del sí mismo a lo largo del tiempo y de las situaciones.
c) Género. Una dimensión fundamental, un componente en sí mismo de la identidad en desarrollo que define al individuo a través de las culturas y lo envuelve en ciertas expectativas conductuales; una dimensión en la cual varía el tipo y frecuencia de la psicopatología.
d) Trastornos neuropsicológicos del desarrollo. Déficit en el funcionamiento cognitivo y yoico que incluye procesos neuropsicológicos y afecta la manera en la que el niño puede procesar, organizar y recordar información.
e) Afecto. Las reacciones emocionales y el “pegamento” interno mental, que liga las representaciones del sí mismo y del otro.
f) Mecanismos de defensa. La manera característica en la que el niño afronta y se adapta al estrés interno y externo y que resulta, como tal, un elemento importante en el diagnóstico y tratamiento de los TP.

Estos componentes variables de la personalidad son, en cierta medida, influenciados por las experiencias del niño, pero son también factores evocativos que en sí mismos influyen en la reactividad del niño hacia el mundo y afectan la manera en que éste interpreta y construye sus experiencias.

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