lunes, 11 de abril de 2011

Evaluación de la sintomatología negativista desafiante en niños de seis a ocho años: concordancia entre padres y maestros.

El objetivo principal de este estudio es conocer el grado de concordancia entre los informes proporcionados por padres y maestros acerca de la sintomatología negativista desafi ante en niños en edad escolar (6-8 años). Además, se pretende analizar si la edad y el sexo del niño afectan el nivel de acuerdo entre informantes. Padres y maestros evaluaron a 702 niños y niñas de 25 escuelas de la Comarca de Osona, Barcelona (España), mediante el Child Sympton Inventory-4 (versión padres y maestros). Los resultados indican una concordancia muy baja, casi nula, entre las valoraciones de ambos informantes; además, las variables edad y sexo de los niños no representan una diferencia signifi cativa en dichas valoraciones. Los padres tienden a evaluar más síntomas del Trastorno Negativista Desafiante como presentes, y a percibir con mayor intensidad su severidad.


El trastorno negativista desafi ante (en adelante, TND) consiste en un modelo recurrente de comportamiento negativo, desafiante, desobediente y hostil dirigido hacia figuras de autoridad y que persiste durante al menos seis meses (DSM-IV-TR, APA, 2002). Los síntomas básicos son: se encoleriza e irrumpe en pataletas, discute con los adultos, desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas, molesta deliberadamente a otras personas, acusa a otros de sus errores o mal comportamiento, es susceptible o fácilmente molestado por otros, colérico y resentido y rencoroso o vengativo.
El diagnóstico del TND es complejo, pues aunque puede ser distinguido del comportamiento normal, las conductas propias de este trastorno son esperadas en ciertas etapas del desarrollo del niño. Por esto, algunos investigadores coinciden en señalar que el diagnóstico TND debe darse si: a) los comportamientos no son identificados en algunas etapas del desarrollo del niño; y b) cuando son severos comparados con los esperables para su estadio evolutivo, representando un comportamiento más problemático que la oposicionalidad normativa (Skovgaard, Houmann, Landorph y Christiansen, 2004; Wright, Holmes, Stader, Penny y Wieduwilt, 2004).
El TND es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en la infancia, con una prevalencia de entre el 2 y el 16% (APA, 2002), siendo más frecuente y severo en los niños que en las niñas (Álvarez y Ollendick, 2003; Maughan, Rowe, Messer, Goodman y Meltzer, 2004). Al igual que el trastorno por défi cit de atención y el trastorno de conducta, el TND es considerado dentro de la constelación de trastornos de conducta perturbadora. El diagnóstico del TND en edad escolar generalmente se realiza a través de la obtención de información proporcionada por múltiples informantes. En esta etapa del desarrollo infantil, los padres y los maestros son los adultos más cercanos al niño, quienes interactúan con él en diferentes contextos, lo que permite disponer de una información más amplia y detallada de su repertorio conductual.
Sin embargo, en muchos casos, estos informantes no coinciden en la valoración de los problemas de conducta, fenómeno que es más norma que excepción. Así lo demuestra el meta-análisis de 119 trabajos realizado por Achenbach, McConaughy y Howell (1987), en el que comparan los datos suministrados por múltiples informantes (padres, maestros, profesionales de la salud y el mismo niño) sobre problemas emocionales y de conducta en niños y adolescentes de 6 a 19 años. Los resultados muestran una correlación media (r= 0.59) entre madres y padres, y una correlación baja (r= 0.27) entre padres y maestros, lo que significa una mayor concordancia entre informantes de contextos similares (ambos padres, o maestros y profesionales de la salud mental), en comparación con los informantes de contextos diferentes (padres y maestros).
El bajo grado de concordancia en la valoración de problemas de conducta entre informantes de diferentes contextos ha sido confirmado en preescolares (Grietens et al., 2004; Jané et al., 2006; Viñas et al., 2008) y en niños en edad escolar (Christensen, Margolin y Sulloway, 1992; Kumpulainen et al., 1999; Lee, Elliot y Barbour, 1994). No obstante, sólo un estudio ha evaluado el grado de concordancia entre padres y maestros en la identifi cación del TND en niños en edad escolar (Offord et al., 1996), encontrando una correlación baja.
Las discrepancias entre informantes pueden explicarse por falta de fiabilidad del instrumento o por la especifi cidad situacional en la que informantes en escenarios distintos actúan cuando observan al niño en contextos diferentes (Achenbach et al., 1987). Por lo tanto, dicha información constituye una contribución única que hacen los informantes sobre el funcionamiento del niño en cada contexto y que agrega validez al juicio clínico (Merrel, 1999; Van der Ende, 1999).
Otros factores como: a) las tendencias del informante; b) la falta de fiabilidad y validez de la medida empleada en la valoración de la conducta (Gross, Garvey y Julion, 2004); c) el tipo de psicopatología evaluada (Kolko y Kazdin, 1993); y d) las perspectivas del evaluador (Kraemer et al., 2003), también han sido señalados para explicar el bajo grado de concordancia entre informantes en la valoración de problemas de conducta. Asimismo, las perspectivas del evaluador pueden verse afectadas por algunas características del niño como la edad y el sexo (Achenbach et al., 1987; Offord, Boyle y Racine, 1989). Así, se ha registrado una correlación mayor entre informantes para niños de 6-12 años, que para niños y adolescentes de 12-19 años (Achenbach et al., 1987). Sin embargo, otros estudios no han encontrado ninguna incidencia de esta variable en las correlaciones entre múltiples informantes en la evaluación de problemas de conducta (Kolko y Kazdin, 1993; Verhulst y Akkerhuis, 1989).
Con respecto al sexo, la investigación sugiere que puede afectar tanto los niveles promedio de problemas de conducta en los niños, como los niveles de acuerdo entre informantes (Achenbach, 1991). No obstante, como ya sucede con la edad, los resultados no son concluyentes. En la revisión de la literatura no se encontraron trabajos que hayan abordado el estudio de la edad y el sexo del niño como variables que pueden incidir sobre el grado de acuerdo entre padres y maestros en la valoración del TND, lo cual destaca la importancia de analizar esta relación desde la perspectiva de este trastorno en particular.
El principal objetivo de este estudio es conocer el grado de acuerdo entre padres y maestros en la evaluación de los síntomas del TND en niños/as de 6-8 años. Adicionalmente, se pretende analizar si algunas características del niño como la edad y el sexo pueden relacionarse con dicha concordancia.

Método
Participantes

La población diana del estudio son los 2.892 niños matriculados en primer y segundo grado de Primaria en la comarca de Osona (Barcelona, España). De entre las 63 escuelas públicas y privadas de la comarca, se seleccionaron al azar 25 (40%). Tras ofrecer participar a todos los niños de 1º y 2º de estas escuelas, la muestra fi nal estuvo compuesta por 702 sujetos, pertenecientes a 48 aulas, de los cuales 360 fueron niños (51,3%) y 342 niñas (48,7%), con edades entre los 6 y 8 años, matriculados en primero (n= 340; 48,4%) y segundo grado (n= 362; 51,6%). Los 702 participantes representan el 53% que aceptó participar del total de alumnos de 1º y 2º de las escuelas seleccionadas y el 24% del total de la población diana. El índice socioeconómico (Hollingshead, 1975) muestra que un 55,4% (n= 372) de la muestra es de nivel medio-bajo, mientras que el 17,4% (n= 117) es de nivel bajo. La mayoría de familias son del tipo nuclear. El muestreo realizado es pues probabilístico por conglomerados, formados éstos por las escuelas seleccionadas.

Instrumentos

Child Symptom Inventory-4 (CSI-4; Gadow y Sprafkin, 1994; Gadow y Sprafkin, 2002). Instrumento de cribado basado en los criterios diagnósticos del DSM-IV que identifi ca trastornos emocionales y de conducta en niños de 5 a 12 años de edad. Presenta una versión para padres (97 ítems) y otra para maestros (77 ítems).
La respuesta a cada ítem está comprendida entre 0 y 3 (0= nunca, 1= a veces, 2= a menudo, 3= muy a menudo) y la corrección de cada escala se puede realizar de forma dimensional —sumando cada ítem— o de forma categórica —presencia o no de síntomas—. En este último caso, que es el utilizado en este estudio, un síntoma es considerado clínicamente relevante si ocurre «a menudo» o «muy a menudo». Este método, llamado «de corte», ha sido empleado por otros autores en la identificación del TND en niños de 6-10 años (Drabick, Gadow y Loney, 2007; Offord et al., 1996).
El CSI-4 ha demostrado una alta correspondencia con los diagnósticos clínicos y una buena fi abilidad test/retest (Gadow y Sprafkin, 2002). En España ha sido validado por Canals (2002), registrando una fiabilidad general de α= 0,99 y una buena consistencia interna con relación a la escala del TND (α= 0,96).
Cuestionario sociodemográfico (Doménech, Canals, Viñas y Jané, 1999). Instrumento conformado por ítems que informan sobre el niño (edad, sexo, escolaridad, nacionalidad, enfermedades, acontecimientos vitales, lengua materna) y su familia (tipo, enfermedades crónicas familiares, número hermanos). Incluye también
el índice socioeconómico de Hollinhgshead (1975).

Procedimiento

Tras obtener los permisos de la Generalitat de Catalunya, y gracias a la participación de l’Equip d’Assesorament i Orientació Psicopedagògica (EAP-Osona), el equipo de investigación contactó con los directores de las escuelas para solicitar su participación y exponer los objetivos y metodología del estudio. Posteriormente se realizaron reuniones informativas con los padres y maestros en cada una de las escuelas participantes, con el fin de explicar los objetivos del estudio y solicitar su participación y consentimiento. Se les informó sobre el carácter estrictamente confidencial de la información y su derecho a renunciar a participar en cualquier momento. Durante las sesiones se dieron las instrucciones necesarias para rellenar los cuestionarios, procediéndose a su cumplimentación por parte de los padres. Aquellos que no los rellenaban en ese momento tenían la posibilidad de hacerlo en casa y enviarlos a la escuela, junto con la carta de consentimiento informado. El 71,4% de los cuestionarios fueron cumplimentados sólo por la madre, el 13,6% sólo por el padre y el 15% conjuntamente por el padre y la madre. Los maestros cumplimentaron el CSI-4 (versión maestros) de los niños cuyos padres dieron su conformidad. En promedio, cada maestro valoró a 14,6 alumnos.

Análisis de datos

Para conocer el grado de concordancia entre padres y maestros en la valoración de los síntomas del TND y analizar si el sexo y la edad del niño pueden afectar los niveles de acuerdo, se ha calculado la concordancia entre informantes —en la valoración de cada síntoma— mediante el índice de Kappa (Cohen, 1960). La interpretación de los valores del índice de Kappa se han basado en los criterios de Altmann(1991), donde la concordancia puede ser: pobre (<.20); débil (0,21-0,40); moderada (0,41-0,60); buena (0,61-0,80) o muy buena (0,81-1,00).
Para calcular la valoración de la severidad de padres vs maestros se han comparado las medias obtenidas a partir de la suma de los síntomas del TND valorados como presentes mediante la prueba t de Student para grupos relacionados y se ha calculado la correlación.
El nivel de signifi cación requerido en todas las pruebas estadísticas fue de p= 0,05 y el análisis de datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 15.0.


Autores.
Rosalba Angulo Rincón, María Claustre Jané Ballabriga, Albert Bonillo Martín, Ferrán Viñas Poch, Agnès Corcoll-Champredonde, Gustavo González Rodríguez, Raquel Marina Zepeda Burgos, Neuza Cristina Dos Santos Pérez y Jaume Carbonès Universidad de Pamplona (Colombia), Universitat Autònoma de Barcelona, Universitat de Girona y  Equip d’Assessorament i Orientació Psicopedagógica. 2010.

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