jueves, 24 de marzo de 2011

Importancia de la evaluación y el tratamiento adecuados en caso de trastorno oposicionista desafiante. Dres. Steiner H, Remsing L.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 46(1):126-140, Ene 2007

Introducción y objetivos
Uno de los trastornos de la conducta disruptiva más frecuentes observados en los niños y adolescentes es el trastorno oposicionista desafiante (TOD). Esta enfermedad se presenta en comorbilidad habitual con otros trastornos psiquiátricos y puede preceder la aparición de trastorno disocial, abuso de sustancias y otros cuadros. El tratamiento de estos pacientes puede ser difícil y requerir intervenciones psicosociales y farmacológicas, y debe administrarse lo antes posible para aumentar la probabilidad de eficacia y evitar una evolución desfavorable.El objetivo del presente estudio fue elaborar recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los pacientes de hasta 18 años con TOD. Con este fin, se llevó a cabo una búsqueda de información mediante el empleo de las bases de datos PsycINFO y Melvyl, que se actualizó periódicamente para incorporar nuevos artículos.
Historia y epidemiología
El TOD apareció como enfermedad diagnóstica por primera vez en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) publicada en 1980. El aumento de la precisión de los criterios para el diagnóstico se asoció con la disminución de su prevalencia. Los resultados de los estudios al respecto fueron heterogéneos, ya que la prevalencia varía entre el 1% y el 16%, según la metodología y los criterios de evaluación aplicados. Es necesario contar con información adicional sobre la prevalencia del trastorno en los niños de edad preescolar. No obstante, puede afirmarse que es más frecuente en presencia de un nivel socioeconómico bajo. Si bien se informó mayor frecuencia en los varones y durante la etapa prepuberal, se requiere más información para obtener conclusiones definitivas.

Etiología y factores de riesgo
La mayoría de la información sobre la etiología y los factores de riesgo del TOD proviene de estudios sobre el trastorno disocial. El origen del trastorno se vincula con factores biopsicosociales. 

Comprender su etiología es fundamental para intervenir en forma temprana y aumentar las probabilidades de tratamiento eficaz.

En general, se considera que los factores biológicos son importantes en su aparición, ya que puede observarse el agrupamiento familiar de trastornos del mismo espectro. La información en este sentido es heterogénea, si bien se informó la importancia del temperamento y de factores exógenos, como la exposición a toxinas o a nicotina durante la vida intrauterina. También se destacó el papel de la afectación de la corteza prefrontal y de la neurotransmisión serotoninérgica, noradrenérgica y dopaminérgica, entre otros factores.
Entre los factores psicológicos se incluyen el apego inseguro y la crianza por parte de padres indiferentes. Los factores sociales como la pobreza, la violencia comunitaria y la falta de infraestructura también aumentan la probabilidad de presentarlo. Asimismo, los procesos sociales intrafamiliares se relacionan con la patogenia de la conducta disruptiva. Entre estos procesos se menciona la coerción, la falta de supervisión por parte de los padres y el abuso infantil.

Presentación clínica y evolución natural

El cuadro clínico se caracteriza por comportamiento negativista, hostil o desafiante que afecta el funcionamiento y se presenta durante un período mínimo de 6 meses. La imposibilidad para controlar el temperamento y el enojo y la venganza dirigidos hacia una figura de autoridad también son característicos. El diagnóstico suele efectuarse en niños de edad escolar y el cuadro clínico es menos grave en comparación con lo observado en presencia de trastorno disocial y otros trastornos disruptivos de la conducta. 

Algunos autores refieren que los criterios diagnósticos existentes no serían aplicables de igual modo a varones y mujeres, ya que estas últimas manifestarían la agresividad en forma más indirecta. La mayoría de los niños no cumple los criterios para el diagnóstico de TOD luego de 3 años de seguimiento. El inicio temprano de la enfermedad se asocia con pronóstico más desfavorable. A medida que avanza la edad es más frecuente observar comorbilidad con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo.


Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Los criterios para el diagnóstico de TOD o trastorno disocial difieren claramente. No obstante, la información sobre la posibilidad de comorbilidad entre ambos es poco precisa. Entre las enfermedades que deben distinguirse del TOD también se destaca el TDAH. La comorbilidad entre el TOD y el TDAH o el trastorno disocial se asocia con pronóstico desfavorable. Se propuso que el TDAH favorece la aparición de TOD y la transición entre el trastorno disocial y el TOD. La frecuencia de comorbilidades psiquiátricas y disfunción familiar y social es significativamente superior en los pacientes con TOD en comparación con lo observado en pacientes con otros trastornos psiquiátricos. También se sugiere una frecuencia elevada de comorbilidades con los trastornos del aprendizaje y del lenguaje. Siempre debe considerarse la posibilidad de abuso de sustancias, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad.


Estrategia preventiva

La prevención es un factor clave y puede aplicarse en el ámbito escolar, médico y comunitario. La aplicación de programas como el Head Start en niños de edad preescolar puede ser de utilidad para evitar las conductas delictivas. Las visitas a las familias de riesgo en sus propias casas también arrojaron resultados positivos. El apoyo de los padres de los niños en edad escolar mediante estrategias de psicoeducación destinadas a favorecer la resolución de conflictos, el manejo del enojo y las habilidades sociales son muy útiles. En la adolescencia, la prevención puede realizarse mediante psicoeducación, entrenamiento vocacional y preparación académica. Los programas escolares también sirven para mejorar la conducta antisocial. Por último, se informó que los abordajes grupales no dan buenos resultados, ya que pueden favorecer el comportamiento antisocial.

Recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con TOD
La evaluación y el tratamiento satisfactorios de los pacientes con TOD requieren la conformación de una alianza con el paciente y su familia 
Esta alianza deberá construirse con el paciente y la familia por separado. Es importante que el profesional aclare que su papel es ayudar al paciente. Otro factor para tener en cuenta es que la obtención de demasiada información mediante entrevistas a los padres y los maestros puede favorecer la alienación del paciente. Dado que los pacientes no suelen reconocer su problema y no tienen motivaciones para resolverlo, es importante tener empatía respecto del enojo y la frustración en lugar de condenar la conducta oposicionista y desafiante. En general, los pacientes son conscientes de su conducta y buscan explicarla en forma racional, aunque no encuentran satisfactorio su accionar. En este contexto, los profesionales deben conformar una alianza y procurar que los padres no se sientan acusados o juzgados. Es de utilidad brindar estrategias de crianza para afrontar los problemas de conducta del niño que serán discutidas para esclarecer las dudas y disminuir el nivel de frustración de los padres.

Es fundamental tener en cuenta las cuestiones culturales a la hora de efectuar el diagnóstico y administrar un tratamiento 
Si bien no existe información suficiente sobre este tema, es sabido que los estándares de crianza pueden diferir según el origen racial y que esto debe ser considerado por parte de los profesionales. En este sentido, resulta interesante evaluar los estándares de obediencia y crianza, ya que la disciplina es un punto clave de discusión con la familia y los pacientes que presentan TOD.

La evaluación del TOD requiere la obtención de información aportada por el paciente y sus padres respecto de los síntomas principales, la edad de inicio, la duración de los síntomas y el nivel de afectación funcional 
Los problemas de los pacientes con este trastorno  se inician en el hogar y se trasladan a otros contextos. En general, las formas de agresión son leves y verbales, y no alcanzan la gravedad observada en los pacientes con trastorno disocial. Si bien el paciente justifica su conducta según las circunstancias, la afectación es progresiva e involucra cada vez más áreas de funcionamiento. En presencia de una conducta oposicionista aislada en pacientes con niveles adecuados de funcionamiento, el pronóstico será más favorable. Siempre debe evaluarse la existencia de factores desencadenantes vinculados con la actitud de los padres hacia los niños, entre otros. Si bien en el DSM-IV-TR se incluye una afectación de 6 meses de duración para efectuar el diagnóstico, la intervención terapéutica será necesaria antes de cumplirse este período. Es fundamental supervisar el acceso de los pacientes a armas y su papel de víctima o responsable a fin de estimar el riesgo de violencia vinculado a su accionar.

Los profesionales deben considerar la presencia de comorbilidades 
Esto es importante, ya que la frecuencia de comorbilidades es casi siempre elevada en los pacientes con TOD y se las debe tratar tanto como al propio trastorno. Ese tratamiento puede favorecer la mejoría y disminuir la probabilidad de evolución desfavorable. Siempre debe evaluarse el control pediátrico adecuado según la edad de cada paciente.

Puede resultar útil tener en cuenta información proveniente de diferentes fuentes 
Estas fuentes incluyen los cuidadores, los maestros y otros profesionales del ámbito escolar y pueden ser útiles para conocer la conducta de los niños en diferentes entornos sociales. Así, se puede apreciar la cantidad de áreas de funcionamiento afectadas y confirmar el diagnóstico. En general, el nivel de coincidencia de la información aportada por informantes múltiples es bajo y el profesional deberá evaluar la importancia clínica de los datos recabados. La información aportada por los maestros y los padres muchas veces no coincide. No obstante, discrepa frente a lo referido por los pacientes. En todos los casos, la información brindada por los pacientes se considera un predictor de estabilidad más adecuado.

El empleo de cuestionarios y escalas de evaluación puede ser de utilidad para evaluar a los pacientes con TOD y controlar su evolución 
Existen numerosas herramientas para estimar la afectación de la conducta. En este sentido pueden resultar útiles las entrevistas estructuradas y semiestructuradas, que incluyen un módulo especial para la evaluación del trastorno. La utilidad de las escalas no se limita al diagnóstico, también guarda relación con el seguimiento y la respuesta al tratamiento. 

El profesional debe diseñar un plan terapéutico adaptado a las necesidades de cada paciente 
Las intervenciones deben estar dirigidas a las áreas disfuncionales. Dada la frecuencia elevada de comorbilidades y disfunción múltiple, el tratamiento deberá incluir diferentes modalidades de estrategia según las características del paciente y del trastorno. En este sentido, se considera útil la combinación de psicoterapia individual y familiar, farmacoterapia e intervenciones escolares. El entrenamiento individual en la resolución de problemas y la intervención familiar son estrategias de utilidad comprobada en diferentes estudios. El diseño del tratamiento deberá adecuarse a la edad de los pacientes, aunque la intervención farmacológica puede ser útil para todos.

La intervención familiar debe efectuarse sobre la base de estrategias evaluadas en forma empírica 
El entrenamiento de los padres para manejar a los pacientes se basa en la disminución de los reforzadores positivos de la conducta disruptiva, el reforzamiento de la conducta adecuada, la aplicación de castigos en presencia de conducta disruptiva y la existencia de una respuesta paterna predecible, contingente e inmediata. Así, puede abordarse la génesis de la conducta oposicionista vinculada a las demandas paternas y el reforzamiento de la conducta disruptiva por parte de los padres. Entre las estrategias sugeridas se incluyen la terapia familiar multisistémica y la terapia familiar funcional.

El tratamiento farmacológico puede ser de utilidad como adyuvante, para lograr la mejoría sintomática y en presencia de comorbilidades 
El tratamiento farmacológico no es curativo ni debe ser la única intervención aplicada. Su utilidad tiene lugar en presencia de una alianza terapéutica adecuada y un control continuo de la adhesión, el cumplimiento y el uso adecuado de los fármacos. La ausencia de respuesta ante la administración de un medicamento puede requerir un intento de tratamiento con otro tipo de fármaco. Entre los agentes con utilidad comprobada se incluye la atomoxetina, cuya administración es adecuada en caso de comorbilidad con TDAH. En pacientes con diagnóstico principal de trastorno disocial se informó la utilidad de los estabilizadores del estado de ánimo, de los antipsicóticos y de los estimulantes. Los antipsicóticos atípicos son los fármacos más prescritos en los pacientes con agresividad aguda y crónica. Dado que la agresividad y el oposicionismo se presentan en los pacientes con otros trastornos, el tratamiento farmacológico debería dirigirse al trastorno comórbido. No se recomienda el empleo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como fármacos de primera línea en ausencia de depresión mayor o trastornos de ansiedad debido a cuestiones de seguridad vinculadas a su empleo en pacientes jóvenes.

En los casos más graves y persistentes, el tratamiento deberá ser intensivo y prolongado 
Los pacientes con TOD más grave y persistente pueden evolucionar hacia un trastorno disocial o presentar un trastorno disocial subclínico. Siempre será necesario considerar la seguridad de los pacientes y su entorno en términos de riesgo de autoagresividad y heteroagresividad a fin de diseñar un plan terapéutico acorde. En algunos casos será necesario el hospital de día o la internación. Esta última supone riesgos vinculados con la separación de la familia y la victimización institucional. En todos estos casos, el objetivo debe ser el regreso al ámbito familiar y comunitario. Siempre debe preferirse la aplicación de una estrategia de tratamiento intensivo en el hogar a una internación.

Existen intervenciones ineficaces 
Las intervenciones drásticas, breves o a corto plazo no suelen ser eficaces. Las estrategias vinculadas con los campamentos de entrenamiento o encarcelación son ineficaces y hasta perjudiciales, ya que la exposición a situaciones temidas sólo conduce a un empeoramiento sintomático.

Información científica y consenso clínico
Las estrategias prácticas para el tratamiento de los pacientes con TOD son de utilidad para favorecer la toma de decisiones. Estas estrategias involucran el empleo de parámetros elaborados sobre la base de la literatura científica y el consenso clínico. Si bien permiten evaluar y tratar a los pacientes de un modo eficaz, no definen un nivel estándar de atención. En todo caso, la decisión del tratamiento debe realizarla el profesional de acuerdo con las características de los pacientes y sus familias y con los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles.

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