Podría parecer un capricho de la adolescencia el que una joven decidiera dejar de comer para adelgazar hasta tal punto que pusiese en peligro su vida. Sin embargo, lejos de esa simple visión del problema, la realidad es que la explicación de la aparición de los trastornos de alimentación (anorexia y bulimia), que tan preocupantes resultan en la actualidad, solo es posible si se dibuja una tupida red de factores personales, familiares y sobre todo culturales de entre los que destaca el culto al cuerpo. En las páginas que siguen trataremos de analizar las causas de esta preocupación extrema por el aspecto físico, el porqué del énfasis en la delgadez y cómo esa carrera hacia la delgadez puede llevar a los trastornos de la alimentación.El culto al cuerpo ha existido en todas las culturas y en todos los tiempos. Sin embargo, la intensidad con que hoy se vive por la mayor parte de la población es algo especialmente llamativo. Si hiciésemos un breve repaso de las atenciones que en la actualidad le prestamos a nuestro cuerpo, puede dar la impresión de que todo está organizado para cuidarlo, mimarlo o adornarlo. Pensemos, por poner algunos ejemplos, en la ropa, el calzado, el gimnasio, la cosmética, la alimentación, la cirugía estética o los balnearios.
Esta atención al cuerpo sólo parece poder darse en una sociedad que se ha organizado conforme a una concepción individualista de la vida. El individuo es la unidad básica de nuestra sociedad y toda la estructura social está ordenada para desarrollar, y beneficiarse a su vez, de todas sus potencialidades. Pero este marco es históricamente muy reciente. En general, las sociedades se han conformado en torno a unidades más amplias como la familia y el clan donde el sujeto individual quedaba subsumido.
Como es conocido, este camino hacia una sociedad individualista que ha fraguado en el mundo occidental, se inició en el Renacimiento. La razón de este cambio se ha debido, fundamentalmente, a la aparición de un nuevo sistema económico que basado en la libertad de mercado y la competencia hace que la posición social de cada individuo dependa cada vez más de su trabajo. Se trata, en definitiva, de un proceso de transformación cultural en el que se ha pasado de una sociedad rural con una estructura feudal en la que el estatus venía dado por la “cuna”, a una sociedad urbana en la que estatus económico y social puede ser modificado a través del trabajo y del esfuerzo personal.
En este contexto el cuerpo cobra cada vez más importancia porque pasa a ser la manifestación más importante de la individualidad (incluso más que el nombre o el apellido) y se transforma en la pieza crucial de la identidad personal. Por todo ello, el hombre y la mujer se ven urgidos en la actualidad a ajustar las características de su cuerpo a un estándar social que especifica muy detalladamente las características y medidas que debe tener un cuerpo ideal, desde el color de los dientes hasta las medidas del pecho, cintura y caderas. En este sentido, se puede afirmar que en el mundo occidental el cuerpo se ha transformado en una mercancía más3 y por ello muchas personas sienten la necesidad de trabajarlo a través de dietas, ejercicio físico o, incluso, de operaciones quirúrgicas, con el objeto final de alcanzar ese patrón ideal de belleza cuya característica básica es la delgadez.
A ello habría que añadir que la sociedad moderna está organizada fundamentalmente en torno al sector servicios mientras que el sector primario, en particular, y el sector secundario pierden cada vez más peso en la economía. Y las personas que trabajan en el sector servicios venden una atención personal a sus clientes que pasa por su propia apariencia física. Un director de banco, por ejemplo, cuando trata de vender cualquier producto financiero ha de inspirar confianza y credibilidad, que es lo que en el fondo están comprando los suscriptores y eso pasa, en gran medida, por el aspecto personal.
Es por ello que en nuestra cultura el cuerpo se entiende como un medio que, bien cuidado, servirá para alcanzar otros fines. El estatus laboral, la situación personal, las relaciones afectivas y el éxito parecen depender del estado del cuerpo. La idea ha calado con tanta fuerza que muchas personas y muchos adolescentes tienen que pensarlo dos veces antes de poder describir otros elementos que puedan influir decisivamente en una vida satisfactoria. Parece haberse olvidado que si bien el cuerpo puede ser importante, la empatía, el autocontrol emocional, las habilidades sociales, o el modo de comunicarse verbal y no verbalmente son lo más decisivo a largo plazo para mantener el equilibrio emocional.
LA CARRERA HACIA LA DELGADEZ
El mito del cuerpo ideal lo ilustra perfectamente la conocidísima muñeca Barbie cuyo cuerpo, además de un pecho grande, dibuja una ratio imposible cintura/cadera de 0.54, ya que en esa cintura tan breve difícilmente podrían caber los órganos internos4. Pero eso no importa, ya que esa muñeca se ha transformado en un mito de la delgadez.
En cualquier caso, resulta paradójico que precisamente en el mundo occidental donde se ha logrado crear un verdadero paraíso nutricional para sus habitantes se valore tantísimo el control personal sobre la alimentación y se halague tanto la delgadez. Desde el punto de vista de la evolución, este comportamiento de nuestra especie puede resultar bastante incomprensible e irracional. Sin embargo, desde una perspectiva social y psicológica podemos encontrar su lógica emocional.
En las culturas en las que la característica definitoria es o ha sido la escasez de alimentos, el sobrepeso y la obesidad son poderosos estimulantes de la autoestima. El exceso de peso en un contexto de carencias básicas es un indicador muy evidente del estatus social, económico o personal. De ahí que, a lo largo de la historia, el cuerpo con volumen (como las figuras femeninas que pintaba Rubens) fuesen los más atractivos. Del mismo modo, la delgadez ha llegado a ser en la actualidad el prototipo de la belleza, porque la delgadez, en un mundo de abundancia, resulta difícil, cara y costosa de alcanzar5 . No es de extrañar, entonces, que las medidas de las modelos que aparecen en algunas revistas para hombres, como se ha citado en múltiples ocasiones, se hayan ido estilizando progresivamente a lo largo de las últimas tres décadas.
El llamado mundo desarrollado se presenta entonces como el contexto más adecuado para la aparición de trastornos asociados a la imagen corporal. Esos trastornos, anorexia y bulimia, tienen su base en la alteración del comportamiento alimentario. A continuación, nos centraremos en estos dos trastornos por su estrecha relación con la adolescencia.
LA ANOREXIA NERVIOSA
LA EMERGENCIA DE UNA ENFERMEDAD
Que la anorexia nerviosa, tal y como hoy la conocemos, sea una enfermedad social nueva consecuencia de una cultura que adora el cuerpo, se puede fundamentar en los escasos casos de este trastorno que están descritos a lo largo de la historia. Así, durante la Edad Media, se han documentado la existencia de personas, casi siempre mujeres, que restringían voluntariamente la cantidad de alimento. Muchas de ellas pertenecían a congregaciones religiosas (entre las que destacaban las dominicas y las agustinas) y practicaban lo que se ha calificado como una forma de “anorexia santa”6 , ya que su infraalimentación voluntaria se relacionaba muy estrechamente con la idea de espiritualidad de la época que se resumía en el “vencimiento de las pasiones de la carne”.
La “anorexia santa”, al igual que en la actualidad, apareció en un entorno fundamentalmente femenino, en el que la virtud e, incluso, la santidad se alcanzaban por la renuncia a los deseos del cuerpo. La restricción voluntaria de alimentos podía ser el signo más visible de esa entrega espiritual y renuncia a uno mismo. La comida se hacía en comunidad y el rechazo a comer era visible para todas las personas que convivían con la anoréxica. En ese contexto, el reforzamiento de la restricción alimentaria y de la pérdida de peso podría haber sido sistemático, ya que constituía uno de los valores más importantes de la vida dentro de la orden religiosa.
Posiblemente no se daba el miedo a engordar y tampoco se producía una distorsión significativa de la imagen corporal (características de la anorexia actual), ya que el espejo no era un elemento común de la vida cotidiana y lo que tendría una connotación positiva era el rechazo a los alimentos que era un acto público.
El concepto de “anorexia nervosa” fue acuñado por el médico británico Sir William Gull en 1874, con objeto de enfatizar la naturaleza del trastorno no tanto orgánica cuanto emocional o psicológica. A partir de entonces, y aun cuando se hicieron algunos intentos para formular una explicación biológica de esta alteración alimentaria, las aproximaciones a la etiología del problema han sido fundamentalmente psicológicas y sociales, si bien en cada periodo histórico han prevalecido las explicaciones propias de la corriente psicológica en boga. Así, durante la década de los años cuarenta y cincuenta se formularon toda una serie de especulaciones psicoanalíticas sobre la anorexia que se atribuía a una supuesta negación de la feminidad y el miedo a la maternidad. Esa aproximación, que desde una perspectiva científica resulta cuando menos muy poco útil, ha quedado relegada en favor de una visión más amplia de la enfermedad.
CONDICIONANTES PERSONALES Y FAMILIARES
El culto al cuerpo es el prerrequisito cultural necesario para la aparición de la anorexia, sin embargo, son también necesarios otros condicionantes personales y familiares para que el cuadro aparezca y se consolide.
Es conocido que los cuadros de anorexia suelen presentarlos adolescentes o chicas jóvenes de raza blanca de clase media-alta o clase alta. En su mayoría, estas jóvenes son complacientes de cara al exterior y su curriculum académico está lleno, en general, de muy buenas calificaciones.
Manifiestan, además, una continua preocupación por los alimentos, pueden cocinar y recomendar a los demás que coman al tiempo que ellas prácticamente no prueban bocado. Este comportamiento les lleva a perder entre un 15% y un 50% de su peso, a pesar de lo cual se siguen viendo a sí mismas en un estado de sobrepeso. A medida que se acentúa la pérdida de peso, se incrementan los sentimientos de hostilidad hacia aquéllos que son vistos como una amenaza en su carrera hacia una delgadez extrema. Suelen ser ambiciosas, perfeccionistas.
Para eliminar esa grasa sobrante que dicen tener en su cuerpo se someten a programas de ejercicio físico muy intensos. Esta conducta se mantiene hasta que, debido a la pérdida de peso, sus energías decaen y aparece la fatiga y el cansancio que les imposibilita seguir con ese ritmo de actividad.
La preocupación de la familia, en particular de la madre, por el peso de su hija y por su atractivo, puede constituir un elemento que facilite el desarrollo de la anorexia. Se ha observado que las madres de las jóvenes que padecen este trastorno de la alimentación tienden a creer que sus hijas no son lo suficientemente atractivas y piensan, además, que deben perder peso. Qué duda cabe que esta actitud de los progenitores, en aquellos casos en que se da, puede favorecer y contribuir a desencadenar este trastorno de la alimentación.
El perfeccionismo y el alto nivel de auto-exigencia, como estilos habituales de comportamiento, pueden constituir dos aspectos muy importantes de la anorexia, ya que su combinación con un ambiente familiar en que se respira una alta motivación de logro puede ser la mezcla necesaria que haga explotar el problema. Efectivamente, desde hace ya muchos años se viene insistiendo en el hecho de que las anoréxicas encuentran en su enfermedad una forma (muy perniciosa) de ganar el control sobre su vida a través del control del cuerpo10-12. En ambientes familiares donde las metas son altas, los padres pueden tender a organizarlo todo, incluyendo los logros que desearían que sus hijos alcanzasen. En este sentido, algunos autores han subrayado que las anoréxicas, antes de iniciar este problema, ven a sus padres como sobre-exigentes y teniendo un control muy elevado sobre sus vidas, mostrándose ellas demasiado complacientes como para rebelarse contra esa situación de una forma abierta. Desde este punto de vista, su enfermedad les permite pasar a tomar el control sobre un aspecto fundamental de la existencia, como es su figura y el peso de su cuerpo, lo cual constituye, paradójicamente, uno de los elementos que más dificulta la solución del problema.
Esta necesidad de control sobre el propio cuerpo podría explicar el efecto paradójico que producen los estimulantes del apetito cuando son administrados a las anoréxicas. Cabría pensar, en buena lógica, que esos fármacos acabarían rompiendo su comportamiento restrictivo. Sin embargo, hoy es de sobra conocido que, lejos de ello, lo único que estimulan es la necesidad de controlarse aún más ante las señales propioceptivas de hambre que provocan estos fármacos. En la misma dirección, cabe interpretar las reacciones que provoca el uso (en algunos casos extremos en los que se ha tenido que utilizar) de la sonda nasogástrica para alimentar a las pacientes. A pesar de lo aversivo del procedimiento, lo que más perturba a las anoréxicas no es lo desagradable que dicho procedimiento pueda resultar cuanto “la pérdida de control” que experimentan sobre la alimentación y el temor a engordar.
Desde esta perspectiva, las familias en las que se respira una alta motivación de logro y en las que los progenitores aspiran a que sus hijas lleguen a ser algo por sí mismas en la vida, pero al mismo tiempo quieren controlar el qué y el cómo de esos logros, pueden estar creando alguna de las condiciones necesarias para el desarrollo de la enfermedad. Se trata de una clase de conducta, el “autodominio personal”, que los padres, posiblemente, han reforzado a lo largo de la vida de sus hijas. El problema es que ese ejercicio de autodominio personal se pasa a ejercer sobre la alimentación y lleva a la patología. No se debería olvidar que la paciente anoréxica está manifestando un comportamiento socialmente muy valorado y en el que ha sido muy bien educada (el perfeccionismo y la ambición) pero dirigido a una meta muy perniciosa. En definitiva, la falta de control vital se puede contrarrestar con el control sobre el propio cuerpo.
Las dietas constituyen un primer eslabón en la aparición de la anorexia. Sin embargo, aunque necesarias, no son suficientes para hacer saltar la chispa que haga explotar el problema. Un estilo de educación muy valorado que “prepare” a las jóvenes para llegar a lo más alto sin respetar sus deseos, gustos y proyectos, junto con un ambiente social proclive a la delgadez son los vectores imprescindibles que apuntan a la enfermedad.
LA BULIMIA NERVIOSA
El culto a la delgadez ha traído como consecuencia la emergencia de otro trastorno de la alimentación del que también se oye hablar con frecuencia, la bulimia. Se trata de una patología novísima, ya que en principio se creía que se trataba de un elemento más de los cuadros de anorexia. Sin embargo, hoy se reconoce como una alteración independiente.
La bulimia también suele iniciarse con una dieta hipocalórica restrictiva que, paradójicamente, puede justificarse como una práctica de salud y que, sin embargo, conduce a la enfermedad. No obstante, también es necesario otro conjunto de variables, como por ejemplo una autoestima muy dependiente de la silueta corporal y un estado de ánimo depresivo para que el cuadro bulímico se consolide.
Los episodios de restricción calórica severa, tal y como ocurren en los casos de bulimia, provocan una reacción en el organismo de demanda de alimentos energéticos. Esto suele acabar en un atracón que, a su vez, genera una gran preocupación en la bulímica por su peso y que le lleva, habitualmente, a iniciar algún tipo de maniobra para purgarse. Se inicia un círculo peligroso en el que la restricción calórica auto-impuesta conduce a un atracón, que de nuevo va seguido de algún tipo de purga. Sobre la base de este problema, se ha constatado que un elemento inicial básico, aunque no el único, para el tratamiento de la bulimia consiste en romper la cadena de comportamiento en la que se enlazan, sin solución de continuidad, dieta restrictiva-episodio de voracidad-conducta purgativa a través de la normalización de la alimentación.
Existen muchas diferencias entre la bulimia y anorexia y un elemento que las une. Frente a la sobreprotección que suele caracterizar la relación de la madre con su hija anoréxica, las mujeres bulímicas recuerdan su infancia por la falta de atención y cuidados de sus padres, en particular de la madre. Si la anorexia suele tener una prevalencia mucho más acusada entre las clases media-alta y alta, la bulimia no puede ser asignada a una clase social concreta, ya que parece distribuirse por igual entre todas ellas. Frente a la disminución de la libido causada por la pérdida exagerada de peso en la anorexia, las mujeres bulímicas mantienen relaciones sexuales que pueden oscilar entre momentos de cierto descontrol de los impulsos y promiscuidad y momentos de gran retraimiento. Y finalmente, y quizás como el mejor resumen de esas diferencias, se encontraría cómo frente al hipercontrol que sobre su vida pretende ganar la anoréxica a través de alimentación, el sufrimiento bulímico proviene de esa falta de control sobre la alimentación en particular y sobre otros muchos aspectos de su comportamiento en general.
Pues bien, a pesar de todas esas diferencias, existe un elemento fundamental que une a ambos trastornos a modo de antecedente necesario, la práctica de una dieta hipocalórica. Ahora bien, es necesario subrayar que la práctica de las dietas hipocalóricas constituye una condición necesaria aunque no suficiente para el desarrollo de los trastornos de la alimentación.
CONCLUSIONES
El culto al cuerpo que vivimos en la actualidad tiene su razón de ser en una estructura social y económica que gira en torno a la individualidad y en la que el cuerpo es visto como un medio para conseguir el éxito vital.
El cuerpo ideal que socialmente se considera como el más deseable es delgado, porque la delgadez, en un mundo de abundancia, resulta difícil, cara y costosa de alcanzar.
Los trastornos de la alimentación como la anorexia y la bulimia son la consecuencia de una carrera hacia la delgadez que empieza necesariamente con la práctica de una dieta hipocalórica restrictiva. Esto junto con características personales y familiares concretas explicarían la aparición de ambos trastornos.
Las pacientes anoréxicas pueden encontrar un modo muy reforzante de controlar su vida a través del control de su cuerpo, ya que han sido educadas para tener un gran autodominio personal. De ahí que el trastorno afecte fundamentalmente a la mujer.
Tratar de desmitificar el poder de las dietas para conseguir ese cuerpo ideal y enseñar a los jóvenes que la satisfacción vital se alcanza a través de otros valores constituyen, entre otras, poderosas herramientas para bloquear la presión social por la delgadez que existe y posiblemente seguirá siendo muy fuerte en el futuro.
Isaac Amigo Vázquez
Profesor Titular de Psicología de la Salud
Universidad de Oviedo
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