lunes, 29 de noviembre de 2010

TRASTORNOS DE CONDUCTA. Adolescencia. A. Ortiz

Los chicos con trastornos de conducta (conductas disruptivas y perjudiciales continuadamente, conductas agresivas y mentiras ) van a requerir casi con toda seguridad una intervención clínica. Además, los trastornos de conducta se asocian con gran frecuencia a problemas educativos y sociales subsiguientes.
Los síntomas del trastorno son, además, conductas sociales que afloran en el contexto familiar, de relación con pares, en el contexto educativo y en otras relaciones sociales más amplias. El origen, mantenimiento y desaparición de los síntomas no puede entenderse independientemente de estos contextos. Procesos biológicos, psicológicos y sociales están implicados en la etiología y el tratamiento de los trastornos de conducta mediante efectos aditivos e interactivos.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS ANTISOCIALES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
TRASTORNO DE CONDUCTA Y TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE EN DSM-IV Y CIE-10

El Trastorno Oposicionista Desafiante se define como un patrón recurrente de conductas  negativistas, desafiantes, desobedientes y hostiles que conllevan un deterioro en las actividades cotidianas. El Trastorno de Conducta se define como una violación repetitiva y persistente de los derechos básicos de los demás y de las normas sociales.
DSM-V
Criterios para el diagnóstico de F91.8 Trastorno disocial [312.8]
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales
(1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
(2) a menudo inicia peleas físicas
(3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
(4) ha manifestado crueldad física con personas
(5) ha manifestado crueldad física con animales
(6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad
(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo
(10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros)
(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas
(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros
Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre «leves» y «graves»
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

Criterios para el diagnóstico de F91.3 Trastorno negativista desafiante [313.81]
Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:
(1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
(2) a menudo discute con adultos
(3) a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas
(4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas
(5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
(6) a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
(7) a menudo es colérico y resentido
(8) a menudo es rencoroso o vengativo
Nota. Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

CIE-10
F91 Trastornos de Conducta
F91.0 Trastorno de conducta en el contexto familiar
F91.1 Trastorno de conducta no socializado
F91.2 Trastorno de conducta socializado
F91.3 Trastorno oposicionista desafiante
F91.8 Otros trastornos de conducta
F91.9 Trastorno de conducta no especificado
F92 Trastornos mixtos de conducta y de las emociones
F92.0 Trastorno de conducta depresivo
F92.8 Otros trastornos mixtos de conducta y de las emociones
F92.9 Trastornos mixtos de conducta y de las emociones no especificados
F91.0 Trastorno de conducta en el contexto familiar
Esta categoría comprende los trastornos de conducta disocial y agresiva (y no solamente oposicionista, desafiante o disruptiva) en la que prácticamente todos esos trastornos de la conducta se restringen al ámbito familiar dentro del hogar o en las interacciones con los miembros de la familia nuclear. Se requiere que todos los criterios para el F91 se cumplan; por ejemplo incluso una relación paterno filial muy alterada no sería suficiente para este diagnóstico. Podría consistir en robar en casa, dinero o pertenencias de una o dos personas de la familia. Podría acompañarse de conductas deliberadamente destructivas, normalmente
también focalizadas en uno o dos miembros de la familia, como la destrucción de juguetes o adornos, rasgar ropa, agujerear muebles o la destrucción de trofeos. También incluye la violencia contra los miembros de la familia y de nadie más o el prender fuego en casa.
El diagnóstico requiere que no haya otros trastornos de conducta significativos fuera de la familia y que las relaciones sociales del chico fuera de la familia sean normales. En la mayoría de los casos, estos trastornos surgen en el contexto de una gran alteración en la relación del chico con uno o más miembros de la familia nuclear. En algunos casos puede surgir el conflicto con la llegada de un nuevo miembro de la familia, como un padrastro. La validez nosológica de esta categoría permanece en duda pero es muy probable que dada la especificidad no conlleve mal pronóstico.
F91.1Trastorno de conducta no socializado
Se caracteriza por la combinación persistente de conductas disociales y agresivas (e igual que antes que cumple los criterios F91 y no sólo es conducta oposicionista, desafiante y disruptiva) con, además, un grado significativo de alteración en las relaciones con otros chicos. La distinción del trastorno socializado se realiza porque en éste el chico no está integrado en un grupo de pares. Las alteraciones en la relación con pares se evidencian por el aislamiento del chico por el rechazo de pares por su impopularidad, por la ausencia de amigos íntimos o de relaciones empáticas y recíprocas duraderas con otros chicos del mismo grupo de edad. Las relaciones con adultos también están marcadas por la discordia, hostilidad y el resentimiento.
Las relaciones positivas con adultos también pueden estar presentes (aunque normalmente no son cercanas ni de confianza) y no excluyen el diagnóstico. Frecuentemente viene asociado a alguna alteración emocional pero no de entidad suficiente como para diagnosticarlo dentro de la categoría F92. Las conductas alteradas se suelen producir en solitario: acoso escolar, peleas, extorsiones, violencia, grados excesivos de desobediencia, no cooperación, resistencia a la autoridad, rabietas graves o explosiones de ira, destrucción de la propiedad, incendios y crueldad con animales y otros niños. Algunos de estos niños podrían involucrarse en grupos violentos, entonces habría que valorar más para el diagnóstico la calidad de las relaciones interpersonales que la naturaleza del delito. El trastorno suele estar presente en todos los contextos pero es más evidente en la escuela.
F91.2 Trastorno de conducta socializado
Lo mismo que el anterior pero esta vez el chico sí está integrado en un grupo de pares.
Los chicos mantienen relaciones interpersonales adecuadas y duraderas con chicos de su edad.
A menudo pero no siempre, ese grupo de chicos también presentan trastornos de conducta (por lo que la conducta que no es aceptada socialmente sí se acepta dentro del grupo). Las relaciones con adultos figuras de autoridad suelen ser pobres pero con otros adultos pueden ser buenas. Normalmente no presentan alteraciones emocionales.
F91.3 Trastorno oposicionista desafiante
Se suele encontrar en niños menores de 9 o 10 años. Se define por la presencia marcada de conductas desafiantes, provocativas y desobediencia y por la ausencia de otras conductas más alteradas disociales o actos agresivos de violación de las normas y de los derechos de los demás. Debe reunir los criterios F91 pues incluso las conductas disruptivas no son suficientes para el diagnóstico. Hay autores que estos patrones de conducta oposicionista desafiante serían una forma menor del trastorno de conducta en vez de una categoría aparte. Este trastorno se caracteriza por un patrón persistente de conducta negativista, hostil, desafiante, provocadora y disruptiva que está claramente por encima de la norma para un niño de su misma edad y contexto sociocultural y que no incluye violaciones más serias de los derechos de los demás como se reflejaría en las categorías anteriores. Los chicos tienden a desafiar activa y frecuentemente al adulto en lo que éste le solicita o en las normas o tratan de enojarlo deliberadamente. Tienden a estar enfadados, resentidos, y se enojan con facilidad con los demás y los culpan de sus errores o dificultades. Suelen tener baja tolerancia a la frustración y pierden el control. Inician confrontaciones con frecuencia y exhiben niveles excesivos de no colaboración y de resistencia a la autoridad. Normalmente estas conductas son más evidentes ante pares o adultos a los que los chicos conocen bien y por lo tanto pueden no objetivarse en la evaluación clínica. Se distingue de los anteriores porque no hay una clara violación de la ley y de los derechos básicos de los demás, como el robo, la crueldad, el acoso y la destrucción.
Puede estar presente este trastorno dentro de los anteriores.
F91.8 Otros trastornos de conducta
F91.9 Trastorno de conducta no especificado
Es una categoría residual que debería de evitarse.
F92 Trastornos mixtos de conducta y de las emociones
Se caracteriza por la combinación de conductas persistentes agresivas, disociales o desafiantes con síntomas marcados de depresión, ansiedad u otras alteraciones emocionales. Por lo tanto, la severidad de los síntomas debe ser suficiente como para cumplir tanto los criterios F91 como los F93 o F40-49 o F30-39. Todavía no hay investigación suficiente como para separar esta categoría de la anterior (F91) pero sí hay diferencias suficientes en etiología como en tratamiento como para separarlas.
F92.0 Trastorno de conducta depresivo
Requiere tanto los criterios del trastorno de conducta como de un ánimo depresivo marcado y persistente caracterizado por excesiva tristeza, pérdida del interés por las cosas, anhedonia, culpa y desesperanza. También puede estar alterado el sueño y el apetito.
F92.8 Otros trastornos mixtos de conducta y de las emociones
En este caso, en vez de síntomas depresivos se trata de ansiedad, miedo, obsesiones o compulsiones, despersonalización o desrealización, fobias o hipocondriasis. La ira y el resentimiento deberían ser elementos del trastorno de conducta más que del trastorno emocional.
F92.9 Trastornos mixtos de conducta y de las emociones no especificados

OTRAS CONCEPTUALIZACIONES
Habitualmente se siguen los criterios de ambas clasificaciones para definir los trastornos de conducta en los niños y adolescentes pero en la literatura encontramos otras denominaciones como rasgos de personalidad agresiva, conductas antisociales, rasgos psicopáticos y delincuencia juvenil.

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
La mayoría de los estudios epidemiológicos del mundo occidental industrializado señalan que entre un 5 y un 10% de los niños y adolescentes presentan problemas significativos del tipo de conductas oposicionistas, agresivas y perjudiciales. Por cada mujer que las presenta hay 2.5 varones, además de que los varones presentan más frecuencia e intensidad en dichas conductas. Los factores causales son los mismos en ambos sexos pero los varones presentan más trastornos de conducta porque ellos presentan con más frecuencia los factores individuales como la hiperactividad o los retrasos en el desarrollo.

SUBTIPOS
Podemos distinguir el tipo que persiste durante toda la vida y el que se inicia en la etapa adolescente. Por otro lado, también podemos encontrar el que se limita exclusivamente a la infancia.
Entre los dos primeros existen similitudes y diferencias. Los de aparición temprana se suelen asociar a un bajo CI, más problemas de impulsividad e inatención, peores resultados en las pruebas neuropsicológicas, mayores dificultades en las relaciones con pares y es más frecuente que provengan de un entorno familiar de adversidad. En los de aparición tardía, la llegada a la delincuencia suele estar relacionada predominantemente con influencias sociales como el unirse a otros delincuentes jóvenes o con la búsqueda de un determinado estatus social.
En cuanto al que se limita a la etapa de la infancia, en 1966 ya hubo un autor (Robins) que dijo que el 50% de los niños con trastornos de conducta no los iban a presentar en la etapa adulta en la forma de trastorno antisocial de la personalidad. Aun así, todos los niños con trastorno de conducta deberían ser evaluados clínicamente.

CONDICIONES Y TRASTORNOS ASOCIADOS
TRASTORNOS MENTALES CONCURRENTES
Los estudios epidemiológicos señalan que más del 90% de los individuos con trastornos de conducta presentan criterios diagnósticos de otros trastornos. Además, los trastornos de conducta aparecen en la historia del desarrollo de prácticamente todos los adultos que padecen un trastorno psiquiátrico, incluidas la esquizofrenia y los trastornos de la conducta alimentaria. Es especialmente llamativo el solapamiento entre las conductas antisociales y las conductas hiperactivas-impulsivas-inatentas de la población joven. Los chicos con Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) y con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) tienen síntomas más variados y severos de TOD, mayores niveles de psicopatología en sus padres, mas relaciones conflictivas con sus padres, mayores problemas con pares, más dificultades escolares, mayor adversidad psicosocial, mayores déficits neuropsicológicos y peor pronóstico en la edad adulta que aquellos en los que el trastorno es aislado. Además del TDAH, también son frecuentes los trastornos depresivos y el abuso de sustancias en la adolescencia. También son frecuentes los diagnósticos de dificultades del aprendizaje de la lectura y de la escritura.
COMPLICACIONES
1. Psicopatía: estilo interpersonal arrogante y falso, deshonesto, manipulador, grandiosidad y mucha labia; experiencias emocionales incompletas o anormales, sin remordimiento, empatía escasa, emociones superficiales y ausencia de responsabilidad de sus acciones; manifestaciones conductuales de impulsividad, irresponsabilidad y búsqueda de sensaciones
2. Rasgos autistas de déficit en el desarrollo del lenguaje y dificultades en la comunicación social: su inocencia en las relaciones sociales haría que fueran arrastrados por otros; de la ruptura de rutinas; por la incomprensión de las claves sociales o su malainterpretación; los delitos pueden reflejar obsesiones
3. Acoso escolar: sobre todo si son los acosadores aunque también podrían ser las víctimas.
4. Victimización criminal: con frecuencia son víctimas de violencia provocada por otros dentro de su propia comunidad aunque apenas se investigue este hecho pues lo que se va buscando son sus acciones como victimarios.
5. Violencia adolescente de pareja: señala la existencia de un patrón agresivo como parte de una tendencia duradera y preexistente de resolución de conflictos utilizando la violencia para resolver desacuerdos interpersonales
ETIOLOGÍA
FACTORES INDIVIDUALES
1. Genéticos: el polimorfismo en el promotor de la MAOA. Esta enzima metaboliza neurotransmisores relacionados con la agresividad. La relación entre el genotipo MAOA y los trastornos de conducta es pobre pero significativa.
2. Complicaciones perinatales: las complicaciones durante el nacimiento pueden contribuir a generar déficits neuropsicológicos como los que encontramos en los trastornos de conducta. También la exposición a toxinas como la nicotina intraútero o una nutrición deficiente con déficits vitamínicos.
3. Temperamento: las contribuciones del temperamento no se aprecian si no se acompañan de factores de riesgo ambientales.
4. Neurotransmisores: los hallazgos en niños no son consistentes. Hay estudios que han fracasado al intentar demostrar la relación entre los trastornos de conducta y la noradrenalina o la serotonina o incluso la dopamina.
5. Anormalidades en córtex prefrontal
6. Bajos niveles de cortisol y altos de testosterona
7. Déficits en el lenguaje: pueden estar relacionados con los trastornos de conducta por la hipótesis de Luria de la influencia de la memoria verbal y el razonamiento abstracto en el desarrollo del autocontrol. La habilidad para recordar instrucciones orales (autoinstrucciones) y para usar el lenguaje para pensar en las consecuencias de las acciones contribuye a un mejor control de las acciones. Un bajo CI implica dificultades académicas por lo que la experiencia del niño en la escuela se convertirá en una experiencia frustrante en vez de una fuente de apoyo y autoestima.
8. Disfunción ejecutiva: las funciones ejecutivas son aquellas habilidades implicadas en el logro de metas a través de acciones efectivas. Son aprender y aplicar normas contingentes, razonamiento abstracto, autoobservación, resolución de problemas, atención sostenida, concentración, relacionar acciones previas con metas futuras y la inhibición de respuestas inapropiadas.
9. Reactividad autonómica: un nº bajo de pulsaciones en reposo y una frecuencia cardíaca baja se han relacionado con conductas antisociales, que podría relacionarse con lo que se denomina un bajo nivel de alerta (arousal).
10. Procesamiento de la información y cognición social: los niños que son propensos a las agresiones focalizan su atención en los aspectos amenazantes de las acciones de los otros, interpretan como hostiles acciones neutras de los otros y es más probable que escojan soluciones agresivas a los retos sociales. Hay autores que dicen que esto ocurre porque estos niños han sido expuestos a maltrato físico.
RIESGOS EXTERNOS
1. En el vecindario: los vecindarios negativos promueven el desarrollo de problemas de conducta en los niños. Los procesos sociales de los vecindarios como la eficacia colectiva y el control social pueden influir en la conducta de los niños apoyando o justo lo contrario, el esfuerzo en la crianza de los padres.
2. Influencia de pares: los niños con trastornos de conducta suelen tener relaciones más pobres con pares y tienden a asociarse con niños con similares conductas, tienen interacciones discordantes con otros niños y suelen ser rechazados por niños que no presentan trastornos.
3. Rechazo de pares en la infancia
4. Grupos de chicos que favorecen los problemas de conducta en la adolescencia: los jóvenes agresivos se atraen entre sí y los chicos con problemas retroalimentan entre sí sus conductas y actitudes antisociales.

INFLUENCIAS FAMILIARES
1. Concentración de actos delictivos en la familia
2. Susceptibilidad genética familiar: los trastornos de conducta se heredan, pero esta influencia genética se modifica según la interacción con el ambiente.
3. Pobreza familiar
4. Vínculo padre-hijo
5. Disciplina parental: los problemas de conducta se asocian con una crianza hostil, crítica, punitiva y coercitiva
6. Maltrato
Ahora sabemos lo que estadísticamente produce los trastornos de conducta pero no cómo ni por qué.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO
¿DESDE QUÉ EDAD SE PUEDE HACER ESTE DIAGNÓSTICO?
Las conductas agresivas y desafiantes en la edad preescolar no deben ser patologizadas pues la mayoría de los niños con la maduración las eliminaran. Es más, en realidad son comunes a esa edad e incluso se consideran normales en esa etapa del desarrollo. Sin embargo, sí se pueden tratar si fuera necesario aunque atendiendo con mucho cuidado al nivel de madurez del niño.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA Y VALIDEZ DIAGNÓSTICA
A pesar de los diferentes instrumentos utilizados, es imprescindible para el diagnóstico solicitar el testimonio de diferentes informantes, que incluya a padres, profesores, policía, clínicos y el propio chico. Ningún informante solo es capaz de observar todas las manifestaciones de las conductas antisociales, por lo que solo puede complementar la información. Aquellos chicos cuyos trastornos de conducta aparecen en múltiples contextos (hogar, escuela y barrio) serán los que tengan peor pronóstico.
EVALUACIÓN DEL RIESGO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Existen diferentes manuales como el SAVRY (Structured Assesment of Violence Risk in Youth), EARL-20B (Early Assesment Risk List for Boys) y el EARL-21G ( Early Assesment Risk List for Girls) pero no han sido evaluados formalmente y tampoco sabemos su utilidad a largo plazo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aunque el trastorno negativista desafiante incluye algunas de las características observadas en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposición a las figuras de autoridad), no incluye el patrón persistente de las formas de comportamiento más graves, que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto. Cuando el patrón conductual del sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno negativista desafiante, el diagnóstico de trastorno disocial debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse.
Aunque los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador, este comportamiento no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad y, por consiguiente, no suele cumplir los criterios de trastorno disocial. Cuando se cumplen simultáneamente los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnósticos. La irritabilidad y los problemas conductuales suelen ocurrir en niños o adolescentes con un episodio maníaco. Normalmente se distinguen del patrón de problemas conductuales propio del trastorno disocial por el curso episódico y las características sintomáticas acompañantes de un episodio maníaco. Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el diagnóstico de trastorno disocial como el de trastorno bipolar I. El diagnóstico de trastorno adaptativo (con alteración del comportamiento o con alteración mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta si los problemas conductuales clínicamente significativos que no satisfacen los criterios de otro trastorno específico se desarrollan en clara asociación con el inicio de un estrés psicosocial.
Algunos problemas de comportamiento aislados que no cumplen criterios de trastorno disocial ni de trastorno adaptativo pueden codificarse como comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia (v. «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica», página 699). El trastorno disocial sólo se diagnostica si los problemas conductuales representan un patrón repetitivo y persistente que se asocia a alteraciones de la actividad social, académica o laboral. En los sujetos con más de 18 años de edad sólo se aplicará un diagnóstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple también criterios de trastorno antisocial de la personalidad. El diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede atribuirse a sujetos de menos de 18 años.

INTERVENCIONES PARA NIÑOS ENTRE 2 Y 12 AÑOS
PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIÓN
1. El tratamiento se basa en la evaluación: la intervención debe cubrir las necesidades particulares del niño y su familia.
2. Elección de la modalidad de tratamiento: la conducta puede presentarse en el hogar, la escuela, con pares, en el barrio o en todas partes. Si fuera posible, las intervenciones deben realizarse a medida de los diferentes contextos en vez de asumir que las medidas diseñadas en un contexto se podrían generalizar a otros y que tendrán éxito en esos otros. Por lo tanto, una mejoría en el hogar producto de un trabajo con los padres no necesariamente traerá menores conductas antisociales en la escuela. Por lo tanto, para casos en los que las dificultades son sobre todo en casa, en los que el chico funciona razonablemente bien en la escuela, y además tiene un amigo o dos, el trabajo con los padres debe ser la intervención inicial. En cambio si el problema es la conducta en el aula y una visita a la escuela muestra que el profesor no está utilizando métodos efectivos, entonces se trabajará con consejos al profesor y otros miembros de laescuela. Si los problemas son en más de un contexto e incluyen peleas con pares,entonces se debe iniciar un trabajo individual sobre el manejo de la rabia y un entrenamiento en habilidades sociales. El manejo de la rabia por sí solo no sirve a no ser que se acompañe de otras estrategias. El uso de fármacos en estos casos es controvertido y por lo tanto debe evitarse por lo general.
3. Desarrollo de fortalezas: la identificación de fortalezas tanto en el chico como en la familia es crucial. Esto ayudaría al establecimiento de una alianza de trabajo e incrementaría las posibilidades de alcanzar un tratamiento efectivo. Si reforzamos las capacidades y habilidades del chaval esto hará que pase más tiempo ocupado en conductas constructivas en vez de con conductas destructivas (si está jugando al fútbol, no está deambulando por ahí). Debemos reforzar las actividades prosociales como completar un buen dibujo o tocar bien un instrumento que también aumentan los logros y la autoestima y la esperanza en el futuro.
4. Contar con la familia: toda familia que viene a un centro de salud mental teme que se la juzgue por mala y/o loca. El porcentaje de abandonos de tratamiento entre ellos es alto, de hasta un 60%. Debemos intentar amoldarnos a sus necesidades en horarios, transporte…
5. Tratamiento de situaciones comórbidas: depresión, TDAH, TEPT, rasgos autistas…
6. Promover el aprendizaje social y académico: habilidades para hacer amigos o negociar, planificar el trabajo escolar en casa…
7. Uso de Guías Clínicas
8. Tratamiento del menor en su ambiente natural: la hospitalización rara vez es necesaria; no hay evidencia de que los ingresos conlleven mejoras que se mantengan en el tiempo una vez que el niño vuelve a la familia. El objetivo del tratamiento es estabilizar al chico para que afronte con éxito el entorno en el que vive y, alterar dicho entorno si fuera necesario. Cuando los padres no pueden más o están incapacitados para manejar al chico podría ser necesario un acogimiento.

INTERVENCIONES FAMILIARES
Varios estudios han encontrado reiteradamente que los factores familiares se asocian fuertemente con las conductas antisociales e incluso pueden ser factores causales en ocasiones.
1. Terapia familiar sistémica: restaurar los límites entre el subsistema parental y el de los hijos restableciendo la jerarquía, trabajar pautas comunicacionales que son disfuncionales…
2. Entrenamiento de padres: promover el juego, desarrollar interacciones positivas en la relación padre-hijo utilizando la alabanza y la recompensa para incrementar las conductas sociales deseadas, dar instrucciones y normas claras, utilizar consecuencias adecuadas y calmadas para las conductas no deseadas y reorganizar el día a día del chaval para prevenir problemas.

TERAPIAS CON LOS NIÑOS
Existen diferentes objetivos como a los que apuntan la terapia cognitivo-conductual y la terapia de habilidades sociales. Estos objetivos son:
1. Reducir las conductas agresivas como el gritar, el empujar o el contestar
2. Incrementar las interacciones pro sociales como el entrar en un grupo, iniciar una conversación, participar en actividades grupales, compartir, cooperar, preguntar educadamente, escuchar y negociar
3. Corregir las deficiencias cognitivas, las distorsiones y la autoevaluación errónea
4. Regular las emociones y los problemas de autocontrol para disminuir la labilidad emocional, la impulsividad y la explosividad para que el niño sea más reflexivo y capaz de considerar qué respuesta es la mejor en situaciones de provocación
Existen diferentes programas en este sentido. Uno de ellos es el Dinosaur School program.

INTERVENCIONES EN LA ESCUELA
1. Intervenciones para promover conductas positivas: típicamente abordan 4 áreas de funcionamiento como:
a) Promover conductas positivas del tipo de seguir las normas de clase y los métodos de clase
b) Prevenir problemas de conducta como hablar en clase en momentos no permitidos o las peleas
c) Enseñar habilidades sociales y emocionales como la resolución de conflictos y la solución de problemas
d) Prevenir la escalada de la ira y las conductas impulsivas
Las reglas deben expresarse positivamente, esto es, deben expresar la conducta deseada a realizar y no la no deseada como que no se debe hacer o que está prohibida.
Reglas para establecer reglas serían:
a) Establecer pocas reglas: entre 3 y 6
b) Acordarlas con los chicos
c) Establecerlas conductualmente y positivamente
d) Hacer un contrato con los chicos para que se adhieran a él
e) Ponerlo en la pared de clase
f) Enviar una copia a casa de los padres
Es crucial para que todo esto funcione que seamos sistemáticos y consistentes en las respuestas a los chicos que las cumplan y que no las cumplan. Las recompensas pueden ser sociales como la alabanza o halago del profesor, el reconocimiento de los compañeros, notas a los padres, o materiales como pegatinas, diplomas, los puntos que pueden ir acumulando para canjearlos, o privilegios como recreos extras, juegos, fiestas, tiempo en el ordenador… los castigos leves serían reprimendas, pérdida de puntos o privilegios y el tiempo fuera.
2. Intervenciones que promuevan el aprendizaje y el enganche académico: varios programas se realizan bajo la premisa de que los chicos con conductas antisociales que fracasan tienen unos padres que no se involucran en su trabajo académico y que de hecho no lo valoran de manera importante. No leen con ellos, no les animan a realizar los deberes ni acuden a las reuniones escolares. Por lo tanto, los objetivos serán acercar la escuela al hogar para favorecer la cooperación entre ambos mediante entrenamiento de padres en acercamientos positivos a los profesores, entrenamiento de profesores para que resuelvan constructivamente las dificultades de los niños y ayuden a los padres a enganchar en las actividades académicas de sus hijos.

MEDICACIÓN
Hoy en día, no existen intervenciones farmacológicas específicas en los trastornos de conducta. Las intervenciones más estudiadas son el uso de psicoestimulantes en los niños que además de trastornos de conducta presenten un TDAH.

INTERVENCIONES CON ADOLESCENTES

El término legal delincuencia debería distinguirse de conceptos psicopatológicos como conducta antisocial y agresividad o del diagnóstico clínico de trastorno de conducta. La necesidad de controlar a un grupo pequeño pero muy persistente de jóvenes recalcitrantes que serían un 1 o 2% de la población es perenne.
A lo largo del siglo XX las preocupaciones sobre el nivel de los delitos de los jóvenes han ocupado al público en general, a políticos, clínicos e investigadores. Según los estudios, encontramos entre un 50 y un 100% de diagnósticos de trastorno psiquiátricos en menores convictos. Los diagnósticos más frecuentes son los trastornos de conducta, el abuso de sustancias, el TDAH, los trastornos del estado de ánimo y ansiedad y el trastorno por estrés postraumático. Menos frecuentes son los diagnósticos de psicosis y autismo.
Se han encontrado altos grados de conducta agresiva en niños y adolescentes con trastorno de conducta y particularmente en los que también presentan TDAH. El 70% de los varones y el 51% de las mujeres con delitos han abusado del alcohol en el año anterior a entrar en el centro de reforma y el 30% de los varones y el 26% de las mujeres han consumido heroína en ese mismo año. Bajo el efecto de las drogas, los jóvenes se desinhiben y cometen más delitos incluyendo los asaltos con violencia y delitos al volante. Los adictos cometen delitos para pagarse la droga, las mujeres con frecuencia se prostituyen. El 5 al 10% de esta población padece trastornos psicóticos comparado con el 1% de la población general, pero igual que los adultos, la mayoría de los enfermos de esquizofrenia no son delincuentes ni violentos. El riesgo se puede incrementar cuando presentan síntomas activos o cuando abusan de tóxicos. Los individuos expuestos a violencia como víctimas de ella pueden volverse violentos. El ánimo depresivo puede aumentar la irritabilidad, la hostilidad, la ira que pueden incrementar la violencia depresiva. En estos chicos el riesgo de suicidio o conductas auto agresivas está elevado.

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
1. Abuso sexual: la mayoría de los abusadores de niños se iniciaron en la adolescencia aunque en las clasificaciones actuales el diagnóstico de pedofilia no se pude realizar en menores de 16 años.
2. Mujeres: son una importante minoría
3. Homicidios juveniles
4. Incendio

INTERVENCIONES PARA CONDUCTAS DELICTIVAS
1. La encarcelación raramente es efectiva
2. Según las causas: lo más adecuado es que la intervención se adecue al origen del acto pero muchas veces prima la necesidad de castigar el delito o las intervenciones de menor coste económico.
a) El individuo: el temperamento y los factores de personalidad que suelen ser hereditarios son difícilmente modificables (por ejemplo ser varón o tener un bajo CI). Aunque esto puede hacer que se rodeen de “amigos” también violentos y eso sí se podría abordar. Las habilidades sociales y los ajustes académicos pueden moderar el impacto del bajo CI. La hiperactividad e inatención sí son tratables. Los estilos atributivos hostiles también son tratables, incluso los rasgos psicopáticos.
b) Ambiente: los estilos de crianza fríos y con poca involucración, la alta hostilidad, la disciplina inepta y la escasa supervisión deben abordarse. En cambio el que uno de los progenitores sea delincuente o tenga historial delictivo o que tenga abuso de alcohol es más difícil de abordar con tratamiento. Además de la familia, la pandilla es muy importante y también el vecindario.
c) Implicaciones para el tratamiento: al ignorar las aperturas pro sociales e inadvertidamente recompensar la agresión (como ceder ante amenazas o rabietas) los padres y amigos pueden reforzar las conductas de riesgo. La crianza también debe transmitir valores (por lo que se intenta por ejemplo eliminar el castigo físico). Los factores de riesgo suelen actuar de forma acumulativa que no necesariamente tiene que ser aditiva. Las conductas antisociales por sí mismas no conllevan riesgos significativos a menos que se acompañen de otros factores de riesgo. Por lo tanto en el tratamiento debemos abordar varios de ellos. Las intervenciones por lo tanto no son solo eliminar el riesgo sino incrementar los factores protectores. El tener recursos personales a nivel físico, emocional, social y cognitivo a los 18 años se asociaba con menor riesgo de ser detenidos en los chicos de alto riesgo pero no había apenas cambios en los chicos de bajo riesgo. Se puede intentar cambiar el contexto y las contingencias.
3. Intervenciones en la práctica:
a) Contexto social y político
b) Prevención de actos delictivos
c) Necesidad de evaluación de cada individuo en particular
d) Intervenciones efectivas: algunas cosas funcionan en algunos contextos con algunos individuos. Las intervenciones deben seguir las siguientes premisas:
- La intensidad de la intervención debe ajustarse al riesgo
- Se debe focalizar en la colaboración activa
- Se debe de integrar al individuo en su comunidad
- Se deben priorizar los abordajes conductuales o cognitivos
- La intervención debe ser de alta calidad y el personal que la aplique debe estar bien entrenado y supervisado
- Se debe focalizar más en las causas cercanas del problema y no en las lejanas
En otras palabras, se debe focalizar en los grupos de chicos, promover la comunicación familiar y favorecer las estrategias individuales de resolución de problemas y de autonomía. No debemos focalizar en las causas de la primera infancia. Los objetivos a tratar serían los pensamientos antisociales, las asociaciones de pares antisociales, promover la comunicación y el afecto familiar, promover la supervisión familiar, identificar los modelos positivos, incrementar las habilidades de resolución de problemas, reducir las dependencias de tóxicos, proveer de condiciones de vida adecuadas y ayudar al individuo a identificar las situaciones de riesgo de conductas antisociales.
e) Intervenciones psicológicas individuales
f) Educación especial para favorecer la entrada en el mercado laboral
g) Intervenciones familiares
h) Intervenciones de componentes múltiples
i) Familias de acogida
j) Intervenciones que no sirven: es estilo duro, militar, la prisión de los llamados campamentos “boot” tan famosos en las películas americanas no son efectivos.
Tampoco lo es la terapia de grupo con iguales.
4. Intervenciones farmacológicas: solo son útiles si existe un trastorno mental como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y TDAH. Los fármacos por sí solos no sirven.

Consejos
• Genere confianza y establezca límites, pero ofrezca un refuerzo positivo incondicional.
• Identifique los patrones conductuales.
• Reúnase con la familia y el niño para firmar contratos (todos firman) sobre cuestiones básicas. Limite estos acuerdos a tres o cuatro puntos cada vez.
• Explore los sentimientos negativos u hostiles y ofrezca formas alternativas de expresarlos.
• Utilice la interpretación paradójica, reformule la conducta.
• Enseñe los valores del respeto y la reciprocidad.
• Enseñe a los padres a cambiar las estrategias de defensa y ataque.
• Enseñe al joven cómo “formular una queja” – asertividad frente a agresividad.
• Utilice juegos de mesa para reforzar el respeto a las normas, extrapólelas a la vida social.
• Desarrolle consecuencias para las conductas problemáticas.
• Simplifique las actuaciones de los padres con el objetivo de aumentar la efectividad.
• Utilice sistemas conductuales que incluyan reforzadores positivos (adapte la "economía de fichas" a la edad del niño).
• Exponga y corrija los conflictos parentales.
• Apoye las consecuencias legales de las conductas perturbadoras.
Manejo de la ira
• Fomente las consecuencias naturales.
• Utilice la restitución y los trabajos sociales en los casos de infracción de leyes o de daños a la propiedad, etc.
• Si es detenido, póngase en contacto con la Fiscalía de Menores.
• Establezca normas claras.
• Enseñe responsabilidad enfrentando la agresividad y las quejas. Practique la inversión de roles.
• Enseñe estrategias de autocontrol como la respiración profunda, “párate, mira, escucha, piensa”, la relajación progresiva, los tiempos muertos autoimpuestos, el ejercicio físico, la técnica de la silla vacía, etc.
• Estimule las recompensas, “descubrir” al niño haciendo cosas positivas, dedicar más tiempo de ocio al niño.
• Ayude al niño a perdonar a aquellos que provocan su ira utilizando cartas, la técnica de la silla vacía, etc.
• Ayude al niño a hacer una lista de las experiencias que le provocan sentimientos de enfado y decepción, e identifique y exprese las necesidades no cubiertas.
• Ayude al niño a sustituir sus pensamientos irracionales por afirmaciones autodescriptivas positivas.
• Estimule los servicios comunitarios o el trabajo con el fin de aumentar la responsabilidad, la autonomía y el crecimiento personal.
• Proteja al niño de los abusos. Anime a los padres a no utilizar castigos corporales.
No olvide la necesidad de apoyo y soporte
• Las familias de estos niños pueden necesitar apoyo para mantener al niño en la familia y que esta no se resienta.
• Los niños pueden precisar apoyo escolar o tutores particulares.
• Las familias pueden necesitar un “respiro” de vez en cuando, especialmente en momentos de conflictos mantenidos.
• El niño y su familia pueden necesitar un abordaje multisistémico para coordinar los servicios disponibles (incluyendo los judiciales, los educativos, los de control de tóxicos, etc.).
• El entrenamiento "in situ" (en casa) puede ser útil para introducir un modelado de roles apropiado para modificar las pautas educativas, cuando éstas son clave.
• Es posible que se necesite entrenar al niño sobre cómo reintegrarse en la sociedad y en  actividades lúdicas.
• En muchas ocasiones el cambio de amistades es básico para evitar influencias negativas y lograr un modelado de roles apropiado.

CONCLUSIONES
Avances recientes en genética molecular y conductual han encontrado ciertos genotipos que pudieran predisponer a conductas antisociales pero lo más probable es que en muchos casos, estos genotipos interactuarían con condiciones ambientales adversas.

BIBLIOGRAFÍA
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2. Webster-Stratton C, Hammond M. Treating Children With Early-Onset Conduct Problems: A Comparison of Child and Parent Training Interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997, Vol 65, nº 1, 93-109
3. G. Andrews, D. S. Pine, M. J. Hobbs, T. M. Anderson and M. Sunderland. Neurodevelopmental disorders: Cluster 2 of the proposed meta-structure for DSM- V and ICD-11. Psychological Medicine (2009), 39, 2013–2023
4. Judy Hutchings, Eleanor Lane, Richard Ellis Owen and Rhiain Gwyn. Theintroduction of the Webster-Stratton Classroom DinosaurSchool Programme in Gwynedd,North Wales: A pilot study. Educational and Child Psychology, (2004), Vol. 21(4)
5. Protocolos Clínicos AEPNYA 2008
6. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Oppositional Defiant Disorder. J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 46:1, JANUARY 2007

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