viernes, 1 de octubre de 2010

Terapias cognitivas de los trastornos del comportamiento en la adolescencia. M.ª P. Bermúdez, I. Teva y G. B. Casal. 2005. Universidad de Granada.



Introducción

En el presente capítulo se abordan las diferentes terapias cognitivas que se aplican a los distintos trastornos del comportamiento que tienen su aparición durante el periodo de la adolescencia. Se describen de forma general cada una de ellas, detallando las fases de aplicación. Por último, se incluye un epígrafe en el que se exponen las conclusiones generales.
Terapias cognitivas
La terapia cognitiva se basa en la teoría del aprendizaje social y utiliza un conjunto de técnicas, muchas de las cuales están basadas en los modelos del condicionamiento clásico y operante(1). Esta terapia sostiene que los trastornos psicológicos son el resultado de la interrelación de las siguientes variables(1): a) el contexto interpersonal/medioambiental; b) la fisiología de la persona; c) el funcionamiento emocional; d) la conducta y, e) la cognición.
La interpretación que las personas realizan de sus experiencias determina el funcionamiento emocional, la evaluación y modificación de esquemas de interpretación irracionales y el abordaje mediante autoinstrucciones adecuadas de ejecución son objetivos prioritarios de las diferentes terapias cognitivas.
A continuación se describen algunas de estas terapias que son utilizadas con la población adolescentes.


Reestructuración cognitiva. Terapia racional emotiva de Ellis.
La Terapia Racional Emotiva fue desarrollada por Ellis en 1962 y parte de la base de que los trastornos psicológicos tienen lugar debido a la existencia de patrones de pensamiento desadaptativos. Los patrones de pensamiento desadaptativos se denominan creencias irracionales y se caracterizan por(2): Ser falsas, es decir, no se basan en la realidad. Constituir órdenes o mandatos, para la persona estas creencias son necesidades que tiene o deberes que debe cumplir. Llevar a emociones desadaptativas, como la depresión, la ansiedad, la ira, etc. No ayudar a que la persona consiga sus objetivos.
Ellis elaboró una lista de 12 creencias irracionales que son las siguientes(3):
1. Es necesario ser amado por todos y tener la aprobación de los demás en relación a todo lo que uno hace.
2. Ciertos actos son terribles y erróneos y las personas que los realizan deben ser castigadas severamente.
3. Es terrible si las cosas no salen como uno quiere.
4. La miseria humana tiene una causa externa, es impuesta por personas y situaciones externas.
5. Una persona debe estar muy nerviosa y preocupada si algo es o puede ser peligroso.
6. Es más fácil evitar que afrontar las responsabilidades y las dificultades.
7. Una persona necesita apoyarse o confiar en algo más fuerte que uno mismo.
8. Una persona debe ser competente e inteligente en todos los aspectos posibles.
9. Si un acontecimiento pasado nos afectó profundamente debe continuar afectándonos de forma indefinida.
10. Una persona debe controlar todas las cosas y acontecimientos.
11. La felicidad humana puede conseguirse por inercia o inacción.
12. Una persona no tiene control sobre sus emociones y nada puede evitar que se sienta de una forma determinada.
Las creencias irracionales son la expresión de las estructuras cognitivas que son de carácter más estable y que se han ido formando a lo largo de la vida de la persona a través de la interacción de ésta con su medio. Las creencias racionales, por el contrario, son creencias lógicas que tienen apoyo empírico y lógico y hacen posible la consecución de objetivos. El objetivo de la Terapia Racional Emotiva es el cambio de las creencias irracionales por creencias racionales que son modos de pensar más adaptativos. En algunos trastornos del comportamiento en la adolescencia están presentes ciertos tipos de creencias irracionales, por lo que el empleo de la Terapia Racional Emotiva puede resultar eficaz. Para ello, el terapeuta hace de guía del adolescente con problemas de conducta para que éste realice una reevaluación de sus pensamientos irracionales y descubra por sí mismo las alternativas racionales.
El modelo general de la Terapia Racional Emotiva (TRE) es el formado por ABC, donde A son los acontecimientos, situaciones que se le presentan a la persona, B son las creencias, es decir, las autoverbalizaciones internas de la persona o pensamientos acerca de una acontecimiento dado y C son las consecuencias emocionales y conductuales de los pensamientos que tiene la persona sobre A. Según Ellis, no son los acontecimientos los que determinan la reacción o comportamiento de la persona sino que son las creencias o valoraciones que ésta posea acerca de un acontecimiento las que hacen que se comporte y tenga unos estados emocionales determinados ante dicho acontecimiento. 

El esquema ABC se finaliza con el debate terapeuta-paciente (D) y con los efectos o consecuencias de dicho debate (E) que son unas formas más adaptativas de interpretar los acontecimientos y que dan lugar a nuevas emociones y conductas más favorables a la persona. El debate tiene como objetivo el cambio de los pensamientos o valoraciones irracionales caracterizados por incluir en su formulación palabras como «debo» o «tengo que» por otros pensamientos o valoraciones lógicas, consistentes con la realidad, formulados en términos preferenciales («me gustaría que») y asociados a emociones funcionales. Sin embargo, no todas las creencias irracionales incluyen en su formulación las palabras «debo» o «tengo que» y no por ello dejan de ser creencias irracionales. Se trataría, por tanto, de afirmaciones que no son reales ni empíricas y que también son susceptibles de cambio mediante la Terapia Racional Emotiva(4).
1) Concretamente, el procedimiento de la Terapia Racional Emotiva es el siguiente(5): Presentación al adolescente de la Terapia Racional Emotiva: en esta fase se le explica al adolescente en qué consiste la Terapia Racional Emotiva y el modelo ABC.
2) Identificar las creencias irracionales. Para ello hay dos métodos: a) El adolescente busca sus «debo» o «tengo que», es decir, identifica sus necesidades internas que le hacen convertir sus deseos en exigencias. Por ejemplo, un adolescente se enfada porque su madre le ha acusado de haberle mentido y no es así. El adolescente sabe su C (enfado) y también A que es el acontecimiento activador. Para que descubra sus creencias irracionales tiene que preguntarse primero por qué se siente tan horrible («¿Qué es lo que considero tan horrible acerca de mi enfado con mi madre?») y buscar una respuesta (por ejemplo, «Creo que es horrible porque yo le dije la verdad y ella no me creyó»). En segundo lugar, el adolescente buscaría algo que no pueda soportar («¿Creo que no puedo soportar la conducta de mi madre?»; respuesta: «Pienso que no puedo soportar que me trate así»). A continuación se pregunta a sí mismo sobre su necesidad interna o imperativo («¿Cuáles son las necesidades que experimento ante esta situación?») y trata de encontrar una respuesta («Creo que mi madre no debe acusarme sin razón, ni tampoco debe enfadarme»). Por último, busca la condena que se hace a sí mismo y a los demás («¿De qué forma desprecio a cualquiera por la acusación de mi madre?» respuesta: «Condeno a mi madre y pienso que es una estúpida por no creerme. Me desprecio a mi mismo por enfadarme de una forma tan tonta»)(4). b) El adolescente discrimina y selecciona las creencias irracionales que posee a partir de un listado que le entrega el terapeuta con las creencias irracionales más comunes.
3) Discusión. En esta fase se realiza el debate de las creencias irracionales que se han detectado, se enseña a discriminar entre pensamiento adaptativo y desadaptativo y se realiza un cambio de las interpretaciones negativas y disfuncionales que se hacen de la realidad por otras más realistas.

Terapia cognitiva de Beck
Beck percibe a las personas como procesadores de información. Enfrentarse con la realidad implicaría unos procesos de selección, almacenamiento y recuperación de la información. Los elementos del modelo de Beck son los esquemas cognitivos, las distorsiones cognitivas y los pensamientos automáticos.
La manera en que los adolescentes construyen los esquemas cognitivos sobre ellos mismos, sus relaciones con los demás, las experiencias y el futuro influye en sus reacciones emocionales. Los adolescentes construyen la información de forma activa mediante la selección, codificación y explicación de los acontecimientos que les ocurren a ellos mismos y a los demás. Estos esquemas se desarrollan de forma temprana en la vida y son reforzados a través de repetidas experiencias de aprendizaje. Se consolidan durante la adolescencia y en las primeras fases de la edad adulta y su función es la de permitir organizar el mundo. Los esquemas cognitivos se tienen en relación a tres elementos: a uno mismo, al futuro y al mundo en general. El contenido de los esquemas es relativamente inaccesible y permanece latente hasta que un acontecimiento lo activa. Según la teoría cognitiva, los esquemas pueden representar un factor de vulnerabilidad que predispone a los adolescentes a sufrir problemas psicológicos(1). Otro elemento del modelo de Beck son las distorsiones cognitivas, que constituyen una serie de pensamientos de tipo dogmático o absolutista que impiden la consecución de objetivos por parte de la persona. Algunas distorsiones cognitivas están presentes en las alteraciones del comportamiento en los adolescentes. Las distorsiones cognitivas más frecuentes se encuentran las que se presentan en la tabla I.
Por ejemplo, el esquema de María refleja una percepción de incompetencia, cree que no puede hacer nada bien. Consecuentemente, se siente ansiosa (emoción) en las situaciones que requieren desempeño. Cuando María obtiene buenas notas en un examen (situación) piensa que esa nota no es importante porque el examen era muy fácil (pensamiento automático). De esta forma, subestima su éxito (distorsión cognitiva) y realiza una atribución externa de su resultado. Toda la información que discrepa de su creencia principal se anula, el esquema cognitivo permanece intacto y se perpetúa a través de experiencias repetidas( 1). Otro componente del modelo son los pensamientos automáticos. Estos pensamientos aparecen de forma instantánea cuando el adolescente se enfrenta con un acontecimiento y tienen un carácter negativo.
El objetivo del terapeuta es ayudar y guiar al adolescente para que éste caiga en la cuenta de su forma de interpretar y percibir la realidad y de cómo esta forma de construir la realidad constituye la base de sus emociones y sus comportamientos. En la terapia se utiliza lo que se ha denominado empirismo colaborador, que hace referencia a que terapeuta y adolescente trabajan de forma conjunta, colaboran y establecen una relación terapéutica óptima dirigida a la solución de los problemas de conducta del adolescente. El término «empirismo» se refiere a la aproximación basada en datos de la terapia cognitiva, es decir, que los pensamientos automáticos son tomados como hipótesis que hay que poner a prueba(1).

Las fases de las que consta la terapia cognitiva son(5):
1) Fase educativa: explicación del modelo de la terapia cognitiva. En esta etapa es importante saber qué es lo que el adolescente con trastorno del comportamiento opina acerca de lo que le ocurre y por qué. Debe quedarle claro que sus emociones y conductas están mediadas por los pensamientos automáticos que se dan como consecuencia de los esquemas cognitivos y las situaciones que los activan. Terapeuta y adolescente trabajan conjuntamente para descubrir los pensamientos automáticos que tienen lugar y en qué situaciones se dan para posteriormente proponer evidencias a favor y en contra de tales pensamientos. Más adelante se trabajará para determinar las distorsiones cognitivas que están en la base de dichos pensamientos y cuáles son los esquemas cognitivos subyacentes para establecer su validez a través de la búsqueda de evidencias a favor y en contra.
2) Entrenamiento en la autoobservación y posterior registro de los pensamientos automáticos. Consiste en que el adolescente con problemas de conducta rellene un autorregistro diario para conocer los pensamientos automáticos que tienen lugar. En este autorregistro se anotan: la fecha y la hora, la situación, los pensamientos automáticos con el porcentaje de creencia en ellos, las emociones y la intensidad de las mismas (de 1 a 10), el cuestionamiento de los pensamientos automáticos y el porcentaje de creencia en dicho cuestionamiento, y las emociones de dicho cuestionamiento y su intensidad (de 1 a 10).
3) Sometimiento a prueba de realidad de los pensamientos automáticos. Los pensamientos automáticos se toman como hipótesis que hay que confrontar con la realidad para determinar si son ciertos o no.
4) Identificación y cambio de los esquemas cognitivos. La modificación de los esquemas implica cambios en la forma que tiene la persona de procesar la información y de construir la realidad. Debido a que estos esquemas se han construido en la infancia y constituyen la forma que tiene el adolescente de entenderse así mismo y al mundo, la modificación de los mismos puede conllevar inquietud en el adolescente. Se trata, por tanto, de disminuir la incidencia del esquema, no su eliminación puesto que el adolescente ha estado construyendo la realidad hasta ahora de una manera determinada y la erradicación de los mismos resulta difícil.

Otras técnicas que se utilizan en la terapia cognitiva son(5):
–Reatribución: consiste en enseñar a atribuir a diferentes factores un acontecimiento negativo que ha tenido lugar. Resulta muy útil cuando el adolescente se atribuye toda la responsabilidad de los eventos que acontecen.
–Búsqueda de explicaciones alternativas: consiste en generar soluciones u otras explicaciones a un suceso negativo.


Tabla I Distorsiones cognitivas más frecuentes(3)
Inferencia arbitraria: consiste en extraer conclusiones sin tener evidencias al respecto.
Abstracción selectiva: abstraer un detalle de su contexto ignorando las características más importantes de este.
Sobregeneralización: generalizar conclusiones a diversas situaciones a partir de un suceso aislado.
Magnificación/minimización: sobrevalorización o infraestimación de la importancia de un acontecimiento.
Personalización: atribución personal de los sucesos cuando no hay datos suficientes para ello.
Pensamiento dicotómico: evaluación de los acontecimientos en función de categorías que se excluyen mutuamente (todo/nada; bueno/malo, etc.).


–Cuestionar la evidencia: consiste en preguntar sobre las evidencias que se tienen sobre un pensamiento. Se realizaría una evaluación de los hechos que confirman y desmienten los pensamientos.
–Técnica de la triple columna: se utiliza cuando se cometen errores en la interpretación de la realidad y sirve para que el adolescente se de cuenta de las distorsiones que tienen lugar.  Constaría de tres columnas, en una se registra la situación, en otra la interpretación de la situación y en la última se anotan los errores que se cometen.
–Descentramiento: se utiliza con adolescentes con tratornos del comportamiento que creen que son el centro de atención y tiene como objetivo hacer ver al adolescente que no lo es a través de experimentos que pongan a prueba lo que piensa.
–Decatastrofización: consiste en hacer que el adolescente realice una estimación realista de la probabilidad y la magnitud de los peligros que percibe. La decatastrofización se lleva a cabo mediante la formulación de preguntas como «¿qué es lo peor que podría pasar?», «¿cuál es la probabilidad de que eso ocurra?», etc.
En ocasiones se incluye un componente de solución de problemas a estas preguntas, por ejemplo, «Si la peor cosa que pudiera ocurrir tiene una alta probabilidad de ocurrir, cómo la afrontarías?».

Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum
El entrenamiento en autoinstrucciones tiene como origen los estudios de Vygotski, Piaget o Luria, sobre cómo el lenguaje interno participa en el control de la conducta. Las autoinstrucciones son cogniciones, pensamientos que las personas se dicen a sí mismas a la hora de realizar una acitividad o de afrontar una situación problemática o estresante (por ejemplo, «Vamos, voy a ponerme a estudiar un rato»). Las autoinstrucciones, así como los pensamientos automáticos o las creencias, influyen en cómo una persona se siente y comporta.
Si las autoinstrucciones son positivas darán como resultado sentimientos agradables y comportamientos adaptativos, si son negativas, se darán sentimientos desagradables y comportamientos disfuncionales. El objetivo del entrenamiento en autoinstrucciones es que cuando la persona se encuentre ante una situación problemática o estresante genere autofrases positivas que le lleven a un mejor afrontamiento(6). Antes del entrenamiento debemos conocer cuáles son los pensamientos o autoverbalizaciones que tiene el adolescente
con problemas de comportamiento cuando afronta una situación. Para ello se le pide que observe y anote los pensamientos que tiene cuando está ante una situación difícil para poder sustituir las autofrases negativas que interfieren en el afrontamiento de las situaciones por otras positivas que le lleven a un afrontamiento más eficaz(7).

Fases de entrenamiento en autoinstrucciones
Las etapas del entrenamiento en autoinstrucciones son(8):
– Preparación para el estresor: Se trata de que la persona evalúe las demandas de la situación y planifique sus acciones de manera que pueda ejercer un control sobre la situación. Ejemplos de autoinstrucciones serían «¿Qué tengo que hacer?», «Voy a pensar en un plan para enfrentarme a esto», «Voy a ser capaz de hacerlo», etc.
– Confrontación: En esta fase la persona ya se encuentra inmersa en la situación estresante y se trata de que la persona controle sus reacciones emocionales, reafirme su capacidad para afrontar la situación y que se centre en la situación para no dejarse llevar por la ansiedad. Ejemplos de autoinstrucciones en esta fase son «Lo estoy haciendo bien», «Dentro de poco ya se habrá acabado», «No voy a pensar en mi nerviosismo sino en lo que estoy haciendo», etc.
– Afrontamiento de la activación emocional: Esta fase no siempre tiene lugar. Se da cuando la persona se siente emocionalmente desbordada para lo que se utilizarán autofrases centradas en el control de las emociones y que motiven a la persona a permanecer en la situación (por ejemplo, «Voy a tranquilizarme», «Si me pongo muy nervisoso hago una pausa», etc.).
– Autorreforzamiento: Se trata de que la persona se diga autofrases positivas que refuercen el afrontamiento que ha realizado de la situación tanto si ha tenido éxito como si no (por ejemplo, «Lo he hecho muy bien», «No me ha salido bien, pero la próxima vez me saldrá mejor», etc.).

Para enseñar el entrenamiento en autoinstrucciones se siguen 5 fases(7):
1ª Fase: Modelado.
El terapeuta hace de modelo y afronta una situación que es estresante para el paciente a la vez que se habla a sí mismo en voz alta. El paciente le observa y aprende por observación como enfrentarse a situaciones estresantes o problemáticas.
2ª Fase: Guía externa en voz alta.
En esta fase el paciente se enfrenta a la situación mientras que el terapeuta le da instrucciones.
3ª Fase: Autoinstrucciones en voz alta. 
El paciente afronta la situación y se dice a sí mismo las autoinstrucciones en voz alta. En esta fase el papel del terapeuta se centra en la orientación y refuerzo del paciente.
4ª Fase: Autoinstrucciones en voz muy baja. El paciente afronta la situación a la vez que se susurra para sí mismo las autofrases positivas. El terapeuta orienta y refuerza.
5ª Fase: Autoinstrucciones encubiertas.
El paciente se enfrenta a la situación pero ya no susurra las autofrases, se las dice a sí mismo mentalmente. El terapeuta orienta y refuerza. El adolescente puede seguir un esquema nemónico a la hora de enfrentarse a una situación difícil de manera que pueda recordar la secuencia y uso de las autoinstrucciones (stirr significa incitar)(8):
– S (sense): percibir la ansiedad cuando aparezca.
– T (think): pensar en la conversación que mantengo conmigo mismo.
– I (instruct): autoinstruirme para sustituir los pensamientos de afrontamiento negativos por otros positivos.

– R (relax): relajarme.
– R (reward): autorreforzarme por mi afrontamiento tanto si he tenido éxito como si no.
Para que el entrenamiento en autoinstrucciones sea eficaz, hay que considerar un conjunto de factores(7):
– Adaptación de la técnica a las características del adolescente
– El adolescente debe tener un papel activo en el entrenamiento.
– Entrenamiento en imágenes que lleven al adolescente a la utilización de las autoinstrucciones que son más adecuadas dependiendo del momento (preparación, confrontación, afrontamiento de la activación emocional y autorreforzamiento).
– Selección de las autofrases positivas que el adolescente ya tiene en su repertorio conductual y que para él son eficaces.
– Generalización del uso de las autoinstrucciones a diversas situaciones.

Entrenamiento en autocontrol
El autocontrol es una habilidad que se puede aprender y que abarcaría aquella conducta controlable exclusivamente por variables autogeneradas (físicas, sociales o cognitivas) que pretende evitar la aparición de otra conducta aversiva para la persona( 9).Mediante el entrenamiento en autocontrol el terapeuta se propone enseñar a los adolescentes estrategias que les permitan diseñar autointervenciones con el fin de: a) modificar la frecuencia, intensidad y duración de sus propias conductas en distintos contextos por medio de la manipulación de las consecuencias o la reorganización de las situaciones antecedentes y, b) alcanzar metas a corto y largo plazo(10). Las técnicas de autocontrol se aplican para el tratamiento de una gran cantidad de problemas como por ejemplo, problemas de alimentación, ludopatía, adicción al tabaco, etc.

Fases del entrenamiento en autocontrol
Las fases a seguir para el entrenamiento en autocontrol son las siguientes:
– Autoobservación
El objetivo principal de esta fase es observar y registrar la conducta problema que se desea modificar para operativizar el problema y obtener datos sobre las características topográficas y las relaciones funcionales de dicha conducta.
– Establecimiento de objetivos
Esta fase consiste en determinar de forma realista los cambios que se esperan conseguir.
– Entrenamiento en técnicas concretas y establecimiento de criterios de ejecución
En función de los datos obtenidos mediante la autoobservación y los objetivos concretos propuestos, el terapeuta decidirá la técnica de autocontrol concreta que se aplicará y cuáles serán las funciones del paciente a lo largo del entrenamiento.
– Aplicación de las técnicas en contexto real
El entrenamiento una realizado en la consulta se generaliza a la vida diaria.
– Revisión de las aplicaciones con el terapeuta
El terapeuta junto con el paciente, analizará las distintas situaciones de la vida diaria en las que ha afrontado situaciones mediante la aplicación de la técnica aprendida y recibirá feedback de su actuación.

Técnicas de autocontrol
Las técnicas de autocontrol se dividen en técnicas de control estimular y técnicas de programación conductual. A continuación se presentan de forma muy resumida cada una de ellas.
Técnicas de control estimular. Entre éstas se incluyen la autoobservación, los contratos conductuales y la programación de tareas interesantes.
– Autoobservación. La persona aprende a identificar su conducta problema en situaciones reales y las condiciones que la originan y la mantienen.
– Contratos conductuales. Se utilizan para llegar a un acuerdo entre el terapeuta y la persona en cuanto a qué debe hacer cuando aparezca la conducta problema.
– Programación de tareas interesantes entre sesiones. Entre éstas se incluyen, por ejemplo,: la autoobservación de pensamientos y de conductas, la relajación, la exposición a estímulos temidos, etc. La práctica de este tipo de tareas permite el aumento de la motivación de la persona y la generalización de lo aprendido a contextos de la vida diaria, con la ventaja de tener feedback del terapeuta al revisar las tareas propuestas y realizadas durante cada semana al comienzo de cada sesión.

Técnicas de programación conductual. 
Entre estas destacan la técnica de autorreforzamiento, el autocastigo y los métodos encubiertos.
– Autorrefuerzo. Consiste en que es el propio sujeto el que se aplica, de forma contigente a la ejecución de la conducta deseada, un reforzador. Se consideran dos modalidades: a) Autorrefuerzo positivo (la persona se proporciona a sí mismo un refuerzo positivo real o imaginario). b) Autorrefuerzo negativo (la persona se permite el cese de una estimulación aversiva negativa tras realizar la conducta deseada).
– Autocastigo. Consiste en la aplicación por parte de la propia persona de consecuencias aversivas negativas contingentes a la realización de la conducta a eliminar (Por ejemplo, el adolescente obeso que por haberse  comido un pastel realiza media hora más de ejercicio físico).
– Métodos encubiertos. Estos métodos son similares a los anteriormente descritos, la diferencias radica en que mediante estos métodos la persona, en la imaginación, representa estímulos, respuestas y consecuencias tanto reforzantes como aversivas a la conducta problema que se quiere eliminar(9).

Entrenamiento en resolución de problemas.
El entrenamiento de habilidades en resolución de problemas es una técnica cognitivo-conductual que pretende enseñar al adolescente un método sistemático para la solución de problemas. Mediante la aplicación del método la persona analiza y evalúa posibles soluciones evitando la ansiedad y el estrés innecesarios(11). La técnica de entrenamiento en resolución de problemas se puede aplicar con dos finalidades diferentes. Una finalidad terapéutica, con el objetivo de tratar el déficit en habilidades para resolver conflictos personales y, una finalidad preventiva, con la intención de fomentar las habilidades necesarias para afrontar situaciones problemáticas de la vida diaria.
La técnica de resolución de problemas se ha aplicado con niños y adolescentes en distintos ámbitos de investigación. Así, por ejemplo, en el área escolar se han aplicado programas preventivos basados en esta técnica con el objetivo principal de entrenar a grupos de niños para prevenir problemas académicos y de conducta. También, en el ámbito escolar se han puesto en práctica programas de entrenamiento en resolución de problemas de tareas instrumentales para evaluar la importancia del entrenamiento de resolución de problemas como parte del currículum escolar. Otra aplicación de la técnica a nivel escolar es la dirigida al entrenamiento en solución de problemas para mejorar el clima social en el aula e intervenir sobre los trastornos de conducta. En el ámbito clínico se ha aplicado esta técnica a problemas como el estrés, la depresión, la ansiedad, la obesidad, las adicciones, el comportamiento antisocial, los problemas de pareja, el retraso mental y los problemas comportamentales(12). La técnica de resolución de problemas se suele emplear conjuntamente con otras técnicas de intervención cuando aplica con una finalidad terapéutica.

Técnicas de resolución de problemas
Existen diferentes técnicas de resolución de problemas como son la Técnica de Resolución de Problemas D’ Zurrilla y Golfried, la Solución de Problemas Interpersonales de Spivack y Shure y la Ciencia Personal de Mahoney. Todas ellas comparten una serie de características dado que en todas ellas se abordan etapas referidas a la identificación del problema, la selección de los objetivos, la búsqueda y elaboración de alternativas, la consideración de las consecuencias, la toma de decisiones, la puesta en práctica y la evaluación de los resultados. A su vez se diferencian, por ejemplo, con respecto a las aplicaciones concretas de cada una de las técnicas y a la población a la cuál va destinada. Siguiendo ambos criterios la Técnica de la Ciencia Personal de Mahoney se ha aplicado con adultos obesos; La Técnica de D’Zurilla y Goldfried se ha aplicado a población diversa en conductas adictivas, problemas académicos, competencia social, depresión, malos tratos, problemas comunitarios, estrés y ansiedad, agorafobia y problemas de pareja. La Solución de Problemas Interpersonales de Spivack y Shure se ha empleado en el contexto preventivo con todo tipo de sujetos a partir de cuatro años de edad y en poblaciones clínicas(12). A continuación se presentarán las dos técnicas que se han utilizado con adolescentes por ser el objetivo del presente capítulo.

Técnica de Resolución de Problemas de D’Zurilla y Golfried (1971) Esta técnica consta de cinco fases de entrenamiento:
a) Orientación general hacia los problemas
b) Definición y formulación del problema
c) Generación de alternativas
d) Toma de decisión
e) Puesta en práctica de la decisión adoptada y verificación
Mediante la fase de orientación general se pretende que la persona: a) acepte que las situaciones problemáticas forman parte de la vida diaria y se pueden afrontar de manera eficaz; b) Reconozca que se está ante una situación problemática cuando esta aparece y, c) inhiba la tendencia a responder al primer «impulso » o a «no hacer nada».
En la segunda fase de entrenamiento (definición y formulación del problema) se plantea como objetivo definir todos los aspectos de la situación problema de forma operacional y formular o clasificar los elementos de la situación apropiadamente, separar la información relevante de la irrelevante, identifica metas prioritarias y conflictos más importantes.
La fase tercera aborda la generación de alternativas cuyo objetivo es generar una gran variedad de soluciones posibles al problema definido en la segunda fase de tal manera que aumente la probabilidad de la respuesta más eficaz se formule.
Durante la fase cuarta de (toma de decisiones) se realiza un análisis costo-beneficio para cualquiera de las situaciones propuestas para identificar la(s) más efectivas para ponerla en acción( 13).
En la última etapa, etapa de verificación, se lleva a cabo después de haber puesto en práctica la decisión tomada para solucionar el problema. Se pretende evaluar el resultado real y hacer posibles correcciones o autorreforzamiento.

Técnica de Solución de Problemas Interpersonales de Spivack y Shure
El programa de entrenamiento en solución de problemas interpersonales de Spivack y Shure va orientado al desarrollo de las siguientes habilidades(12):
a) Generar soluciones alternativas a los problemas interpersonales (pensamiento alternativo).
b) Habilidad para determinar los medios adecuados para conseguir las metas.
Saber valorar cada una de las consecuencias de cada una de las alternativas.

Entrenamiento en inoculación de estrés
El estrés aparece como consecuencia de la evaluación negativa que realiza una persona acerca de la relación existente entre las demandas de una situación determinada y las habilidades y/o recursos con los que cuenta para hacer frente a dicha situación. Es decir, las respuestas de estrés aparecen a partir de la interpretación de la persona de que sus recursos no son suficientes para afrontar las demandas de una situación. Por tanto, para acabar con esta situación de estrés, la persona precisa aprender una serie de habilidades o ejercitar las que posee(14). Los objetivos de la inoculación de estrés son, en el caso que nos ocupa, que el adolescente desarrolle o aprenda unas determinadas habilidades para hacer frente a situaciones estresantes de manera que pueda hacer desaparecer o disminuir la activación fisiológica y, además, realice un cambio de los pensamientos negativos por otros positivos que le ayuden a hacer frente a estas situaciones(14). Entre las aplicaciones que posee la inoculación de estrés se encuentran el dolor crónico, la dismenorrea primaria, problemas que se relacionan con intervenciones médicas, estrés postraumático, cefaleas tensionales, agorafobia, miedo a hablar en público, etc.(14, 15).

Fases de entrenamiento en inoculación de estrés
Concretamente, el procedimiento que sigue el entrenamiento en inoculación de estrés sigue tres fases(14):
a) Fase educativa: En esta fase se persigue conseguir tres objetivos:
1) Proporcionar información al adolescente mediante la explicación de un modelo de estrés, es decir, cómo aparece el estrés y cómo se mantiene.
2) Definir el problema que presenta el adolescente operacionalmente.
Se trata de recoger la mayor cantidad posible de información del problema que presenta el adolescente a partir de entrevistas, cuestionarios, test psicológicos, autorregistros, etc., para poder determinar qué factores están contribuyendo a que el problema se desarrolle y persista.
3) Anticipar los posibles problemas que pudieran surgir para la adhesión al tratamiento. Es importante que se establezca una buena relación entre el terapeuta y el adolescente así como que otras personas importantes para el adolescente colaboren con él.
b) Fase de entrenamiento o de adquisición de habilidades:
El objetivo de esta fase es conseguir que el adolescente aprenda las habilidades necesarias para hacer frente a la situación estresante.
La inoculación de estrés se compone por un gran número de técnicas y la elección de las mismas dependerá del problema que presente el adolescente. Dichas técnicas se pueden agrupar en cuatro categorías:
1) Habilidades y estrategias cognitivas: Dentro de esta categoría están las técnicas de reestructuración cognitiva, la resolución de problemas y el autorrefuerzo. Estas técnicas se utilizan con el fin de producir una modificación de los pensamientos negativos del adolescente, por ejemplo, «No podré soportar hablar delante de mis compañeros», por otros más adaptativos, por ejemplo, «Voy a ser capaz de hacerlo muy bien, pronto pasarán los nervios».
2) Habilidades de control de la activación emocional: El objetivo que se persigue es que el adolescente aprenda una técnica de relajación y respiración que le permita disminuir y/o eliminar los niveles de ansiedad cuando se enfrente con la situación estresante. Es importante que el adolescente aprenda a relajarse antes y después del enfrentamiento a la situación estresante y que aprenda a discriminar las primeras señales que le producen activación, por ejemplo, aumento de la frecuencia cardíaca, tensión muscular, etc.
3) Habilidades conductuales: Las técnicas a utilizar se determinarán a partir de los datos que se posean sobre la evaluación del caso. Estas técnicas tienen el objetivo de generar o cambiar las conductas que se relacionan con el mantenimiento del problema del adolescente. Se pueden utilizar, por ejemplo, las técnicas de exposición, el modelado o el ensayo de conducta.
4) Habilidades de afrontamiento paliativo: Estas habilidades tienen como objetivo producir un avance de los repertorios conductuales que posee el adolescente en aquellos casos en los que las situaciones estresantes no se pueden cambiar como por ejemplo, las enfermedades crónicas. Se pueden emplear las técnicas que se han mencionado anteriormente además de otras como son, por ejemplo, la desviación de la atención (ver la televisión, escuchar música, hablar con un amigo, etc), búsqueda y adecuada utilización del apoyo social, expresión de sentimientos a los demás, etc.
c) Fase de aplicación(15): Es recomendable utilizar los mismos pasos que explica Michenbaum( 8) en el entrenamiento en autoinstrucciones con el objetivo de que el adolescente aprenda a elaborar planes de afrontamiento de las situaciones estresantes que incluyan las siguientes estrategias:
1) Preparación para la situación estresante. El adolescente puede utilizar autoverbalizaciones positivas como por ejemplo, «Voy a ser capaz de hacerlo».
2) Afrontamiento real de la situación. Un ejemplo de autoverbalización sería «Lo estoy haciendo bien».
3) Prevención de crisis emocional durante el afrontamiento. El adolescente podría decirse a sí mismo, por ejemplo, «Voy a respirar despacio para tranquilizarme».
4) Reforzamiento por el éxito alcanzado o afrontamiento del fracaso. En caso de éxito el adolescente puede decirse a sí mismo frases como «¡Lo he conseguido, podré hacerlo más veces!». Si fracasa en el afrontamiento de la situación, puede decirse a sí mismo: «Esta vez no lo he hecho del todo bien, pero la próxima vez lo haré mejor». En el momento en el que el adolescente es capaz de elaborar planes de afrontamiento de este tipo, se pondrá en práctica en situaciones estresantes. Por otra parte, el afrontamiento de la situación estresante se realizará en pasos sucesivos, de manera que se realizará una jerarquía de situaciones estresantes y se comenzará por las que producen un menor estrés para ir progresando a otras situaciones que producen un mayor estrés. Las formas de exposición a las situaciones estresantes son las siguientes:
1) Uso de modelos: El terapeuta puede hacer de modelo pero si es posible se puede acudir a la colaboración de otros pacientes que han estado en tratamiento anteriormente.
2) Ensayo imaginado: El adolescente tiene que imaginar una situación estresante y cómo la afrontaría en función de las habilidades que ha aprendido.
3) Juego de roles: El terapeuta puede servir como modelo practicando las habilidades en una situación estresante para el adolescente mientras éste le observa. A continuación, el adolescente es quien pone en práctica las habilidades.
4) Exposición en vivo: En una situación estresante real, el adolescente tiene que poner en práctica las habilidades aprendidas. Como se comentó anteriormente, el afrontamiento de la situación estresante se realizará en pasos sucesivos.


Conclusiones
Se ha demostrado que las técnicas cognitivas se han aplicado para el tratamiento de una gran cantidad de trastornos psicológicos y también como técnicas preventivas. Es importante la elección que se hace de la técnica para adecuarla al objetivo de la intervención. Es fundamental tener en cuenta que la motivación de la persona es fundamental para poder obtener éxito terapéutico, aspecto a considerar cuando se trata de la intervención con adolescentes ya que muchos de ellos no asisten a la terapia por voluntad propia ni tampoco, en algunos casos, deciden cuándo termina. Lo cual, puede dificultad el proceso terapéutico. La implicación familiar y la colaboración de los profesores son factores críticos para el un buen inicio terapéutico, un buen mantenimiento y, para una gran generalización de los logros terapéuticos.
Por último, es interesante destacar que para la aplicación de la terapia cognitiva se debe tener muy en cuenta las capacidades verbales, cognitivas y sociales del adolescentes, además de su edad y adaptar la técnica a las mencionadas características.

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