jueves, 2 de septiembre de 2010

TRASTORNOS ACTING OUT Y ADICCIONES. Darío Gigena Parker (Argentina). Médico Psiquiatra.



INTRODUCCION
Es sabido que uno de los mayores obstáculos para el tratamiento de los pacientes con trastornos adictivos es su tendencia irracional a repetir eventos autodestructivos frente a los cuales los terapeutas asistimos pasivamente debido a la pobre eficacia de las herramientas convencionales de intervención que disponemos. Si sumado a esto los pacientes muestran actitudes egosintónicas de tipo explotadora, parasitaria, irresponsable, inmadura, agresiva, impulsiva y promiscua, o incapacidad de empatía, amor o de sentir culpabilidad, el cuadro se complica enormemente. No sólo se comprometen las herramientas de intervención sino muchas veces la estabilidad emocional del equipo terapéutico. Esto es lo que sucede cuando coexisten tendencias antisociales y conductas adictivas en un mismo paciente.
Sabemos que el uso crónico de cocaína y el alcohol inducen conductas antisociales marcadas en sujetos relativamente bien adaptados a su medio, desencadenando con frecuencia hechos delictivos y de violencia familiar. Si consideramos que éstas son las drogas más usadas en nuestro medio comprenderemos el fenómeno que reflejan los medios de comunicación respecto a la violencia y el uso de sustancias. Este fenómeno también se evidencia en las consultas en salud mental donde asistimos cada vez más pacientes con lo que denomino tendencias antisociales, pero sin llegar a cumplir todos los criterios para diagnosticar
un trastorno antisocial de la personalidad (T.A.P.). No obstante producen los mismos conflictos en su familia, su entorno y por supuesto en la interacción con sistemas de salud que los asisten.
Muchos autores hablan de la intratabilidad de los pacientes con T.A.P. Otros plantean la posibilidad de tratar a estos pacientes a través de un manejo diferente, siendo indispensable hacer un diagnóstico precoz de T.A.P. El problema es que es muy frecuente la dificultad para distinguir en la clínica la conducta antisocial inducida por sustancias, de la estructura psicopática de la personalidad.
En mi experiencia personal raramente he podido distinguir estos cuadros tal como se presentan sin excepción: la crisis. Esto se puede presentar de diversas maneras:
-Aquellos pacientes que se entregan pasivos, obedientes y culpables a los requerimientos del tratamiento y en su mundo interno viven un rechazo extremo por ese sistema al que se someten temporariamente (crisis interna). Planean venganzas regresivas y sólo piensan en alejarse del tratamiento lo más pronto posible. Todo ello bajo el disfraz de una gran complacencia.
-Aquellos que están en una crisis exteriorizada y llegan insultando o desvalorizando al terapeuta, pero son veraces respecto a sus sentimientos. Luego de la estabilización muchos de ellos llegan a ser bastante confiables.
-Aquellos que se presentan con amenazas sutiles y actitudes seductoras que asombrosamente logran cambiar hasta el propio sistema de valores del terapeuta. Todas estas situaciones de enmascaramiento de síntomas hacen que sea muy difícil pensar en un diagnóstico precoz. Por ello propongo hablar de tendencia antisocial y planear un tratamiento teniendo en cuenta esa tendencia, lo que implican diferencias con los abordajes convencionales.

El diagnóstico debe ser un proceso en constante revisión, sin que afecte el abordaje de la tendencia antisocial en cualquier estructura psicopatológica. Así como las investigaciones han progresado enormemente en el estudio de los trastornos psiquiátricos y adictivos desde el punto de vista médico y psicológico, con respecto a la conducta antisocial son escasos los aportes de nuevas herramientas terapéuticas. Este problema no es nuevo, durante décadas se ha considerado a las adicciones como sinónimo de psicopatía. Incluso el DSM II consideraba al alcoholismo como un trastorno de la personalidad. Teniendo en cuenta esto, el presente artículo tiene como objetivo aportar nuevos conocimientos y técnicas, útiles para tratar efectivamente a todos los pacientes que presentan trastornos adictivos con tendencia antisocial y no sólo los T.A.P. El T.A.P. sólo lo padecen el 10% de los adictos mientras que son muy frecuentes los casos que presentan una tendencia antisocial importante asociada a la adicción.

TRATAMIENTOS CONVENCIONALES VS. UN NUEVO ABORDAJE:
Lograr que el paciente ingrese al tratamiento Los abordajes psicológicos-psiquiátricos convencionales tienen básicamente una de las siguientes opciones al intervenir a los pacientes con tendencia antisocial y adicciones:
-Espera la motivación interna del paciente y que esa motivación lo lleve a solicitar ayuda del terapeuta quien sabe cómo ayudarlo. Esto lo escuchamos frecuentemente cuando se les dice a la familia “es él quien debe querer recuperarse o hacer el tratamiento, sin ello no se puede hacer nada”.
-Intervienen contra la voluntad del paciente por la incapacidad de cuidar de sí mismo o su peligrosidad (intervenciones legales forzosas, psicofarmacológicas, etc.).
-Logran la alianza con el paciente, quien acepta el tratamiento porque el terapeuta lo defiende del sistema que lo oprime. 
Si este abordaje no varía, puede que estos pacientes logren sumar a sus terapeutas en la explotación de los demás, porque les creen y confían en ellos. Y ante la más mínima confrontación descargan característicamente toda su furia narcisística. Llamativamente el paciente ahora detesta al terapeuta antes tan idealizado. 
Estas relaciones terapéuticas suelen terminar abruptamente y esto sucede porque son pacientes que tienden percibir la relación terapéutica como un vínculo de poder donde uno saca ventaja del otro.
-Confrontan agresivamente al paciente con sus conductas adictivas. Esto se basa en el modelo de intervención característico de los sistemas especializados en adicciones. En estos casos ese modelo no es eficaz, porque son pacientes que carecen de la mínima capacidad para reconocer las consecuencias de sus actos y viven estas situaciones como una amenaza severa de la que se han de defender. Frecuentemente lo hacen con actuaciones de altísimo riesgo.
Con un nuevo abordaje se deben usar estas motivaciones patológicas y no ir contra ellas (sea por desconocimiento de los mecanismo internos del paciente o por fenómenos contratransferenciales). Es conveniente adquirir cierta pericia para poder ver los hechos desde los ojos del paciente, quien puede requerir fundamentalmente dos cosas: su propio bienestar (o no sentir la más mínima frustración) y vivencias excitantes (éxitos, reconocimientos, etc.). Considerar esto como objetivos válidos cuando el paciente se presenta a la consulta con una conducta profundamente desadaptativa y un estilo de vida caótico, puede ser visto como una facilitación de la conducta adictiva o un reforzamiento la negación del problema, si se lo considera desde las teorías convencionales del abordaje de las adicciones. Sin embargo estimo que puede ser la única forma que el paciente acepte un tratamiento. De otra manera es difícil obtener el más mínimo consentimiento para ello.
Esta intervención ha de ser empática y altamente estructurada que permita cerrar una estrategia que lo incluya al paciente a largo plazo. Luego de esta estrategia inicial, no se debe dejar de tener presente que el paciente intentará por todos los medios “sacarse de encima” a todos. Por ello el equipo debe persistentemente implementar estrategias que lo mantengan ligado al tratamiento. Esto se hará en forma activa y sostenida por el terapeuta principal. Se han de utilizar todos los recursos disponibles: la familia, pareja, empleadores, amigos y fundamentalmente el sistema legal para conducir al paciente al tratamiento y que permanezca en él a largo plazo. A diferencia de otros abordajes aquí debe ser el terapeuta el que activamente se encargará de renovar la motivación externa para que el paciente siga en tratamiento. Aún cuando la estrategia inicial ya no sea efectiva, lo que suele ser regla. Lleva mucho tiempo que el paciente introyecte motivaciones internas para continuar el tratamiento, por lo que no se puede depender de esto para que continúe la recuperación.

A continuación se mostrarán las motivaciones más comunes para que el paciente ingrese a tratamiento (estos objetivos son razonables aunque parezcan egosintónicos):
-Mostrarse limpio y sobrio, ser “el mejor alumno” en el tratamiento. Superar a los otros pacientes.
-Evitar la cárcel o una demanda judicial.
-Mantener el trabajo.
-Mantener el apoyo de la familia (económico, afectivo, material, comodidades, etc. )
-Que la pareja no abandone el hogar.
-Corregir su propia imagen ante los demás.

NIVELES DE TRATAMIENTO
Es preciso distinguir claramente entre las distintas etapas en el tratamiento de estos pacientes. El equipo terapéutico tendría que estar preparado para asistir dinámicamente al paciente durante las crisis, cuando sale de las crisis y cuando está compensado. Es indispensable una profunda y detallada evaluación obtenida de la anamnesis del paciente y de la información de la mayor cantidad de colaterales que sean posibles. Con estos datos podemos construir anticipadamente un mapa del comportamiento del paciente y la familia en el futuro. Este mapa debe compartido con el paciente y la red social que está involucrada en el tratamiento, para realizar acuerdos sobre cómo intervendrán los terapeutas y la familia en cada una de las situaciones. Esto debe ser trabajado frontalmente con el paciente aclarándole que esto le permitirá lograr sus propios objetivos.

ESTABILIZACION DE LAS CRISIS
Los pacientes con tendencia antisocial, usualmente ingresan al tratamiento por la fuerza, ya sea porque han fallado todos sus intentos de manipulación o porque han sufrido consecuencias graves (detención, hospitalización, amenazas o expulsión del hogar, etc.). Suelen estar profundamente deprimidos y ven que todos sus intentos de controlar la situación han fallado, sintiéndose “atrapados” o perdedores. Se debe recordar que en estos casos existe un riesgo importante de suicidio, lo cual lleva a considerar la posibilidad de internación. Otros llegan muy paranoides lo cual implica un gran riesgo de actuación grave. Es necesario muchas veces eliminar todo mecanismo de presión física, desligándolo y desligándonos de todo factor de poder. Se recomienda especialmente CLARIFICAR antes que CONFRONTAR, en esta etapa. Se ofrecerá ayuda al paciente sin condiciones que impliquen actitudes que puedan ser percibidas como intentos de control o generadoras de displacer. Hay que recordar siempre que reaccionan con intensa furia si se los confronta o los critica aunque mínimamente. No importa si Ud. tiene el poder, hay que disculparse ante cualquier exceso que denuncie el paciente en la interacción terapéutica.

TRATAMIENTO A MEDIANO Y LARGO PLAZO
Se ha de ser claro acerca de los objetivos del tratamiento con el paciente, esto es lograr control sobre sí mismo y para ello hay que ayudarlo a identificar su propio patrón de “errores” en el pensamiento antisocial. Hay que insistir acerca de que el uso de alcohol y drogas suele hacer inmanejable estos errores lo que conduce a más problemas. Por ello la abstinencia es fundamental para el control de los síntomas. Por lo tanto hablar de la coexistencia de un problema en la personalidad y otro problema con la adicción es un imperativo cuando se pretende un tratamiento razonable. Y esto lo debe saber el paciente. La pérdida de control en algunos de estos dos aspectos (personalidad y adicción) es lo que le impide lograr lo que necesita, siempre planteando las demandas egosintónicas del paciente y jamás las del esquema de valores y creencias del terapeuta. A medida que se logra su confianza se pueden profundizar acerca de los errores de pensamiento con ejemplos obtenidos de las sesiones o de la evaluación. Siempre extremando el respeto por la opinión del paciente.

Tabla 1
PATRONES DE PENSAMIENTO ANTISOCIAL
1- EXCUSAS: Poner excusas por todo ante todos. Las excusas se usan para justificar un comportamiento. Por ejemplo: “mi mamá me reprocha por todo”, “mi familia era tan pobre”, “mi familia era rica”, etc.
2- CULPAR A LOS OTROS: Culpando se evita resolver un problema y se usa como excusa para continuar con conductas transgresoras; ayuda también a construir un resentimiento contra algo o alguien que “causa” cualquier cosa que pase. Por ejemplo: “ellos me forzaron a hacerlo!”.
3- JUSTIFICACION: Justificar un comportamiento antisocial es encontrar alguna razón que lo sustente. Por ejemplo: “si ellos toman yo puedo” “Merezco una recaída, hace treinta días que no consumo”.
4- REDEFINICION: Redefinir es cambiar el foco de la cuestión para evitar resolver un problema. La redefinición se usa como intimidación para que la otra persona no aborde el foco de la cuestión. Por ejemplo “yo no entendí las reglas, son confusas para mí y no recuerdo haber hablado de eso con Ud.”
5- SUPEROPTIMISMO: “yo sé que es así, simplemente lo sé”. Ejemplo: “yo no necesito al grupo puedo mantenerme sobrio por mí mismo”, “yo te voy a pagar las deudas, te juro que le devolveré el dinero a mis padres, en algún momento lo haré”
6- MENTIR: Básicamente existen tres tipos de mentiras: a- Mentira por comisión: inventar cosas que simplemente no son ciertas b-Mentira por omisión: Decir parcialmente la verdad, pero ocultando lo más importante c-Mentira por asentimiento: Pretender estar de acuerdo con otra persona o aprobar sus ideas cuando se está en total desacuerdo y no se tiene la menor intención de hacerlo.
7- SOY UNICO: Pensar que uno es especial y que las reglan no se pueden aplicar como a los demás.
8- COMPLACENCIA: Ser agradable con los otros, pretender no tener en cuenta las propias necesidades y actuar interesado por otra persona. Sirve para controlar las situaciones o sacar del foco un problema. Elogiar excesivamente a alguien para controlarlo.
9- PERSONALIDAD FRAGMENTADA: Algunas personas pueden ir a la iglesia un día domingo, drogarse un martes con prostitutas y volver a la iglesia el miércoles. Raramente reconocer la incongruencia de tales comportamientos. Sentir que se puede hacer lo que se quiera y que todos sus actos están justificados.
10- MINIMIZACION: Se minimizan comportamientos al hablar de ellos como si parecieran insignificantes, para no preocuparse. Por ejemplo: “sólo tomé una cerveza. Eso es una recaída?”
11- INDEFINICION: Esta estrategia se basa en evitar hacer especificaciones o ser poco claro al hablar para evitar ser confrontado con alguna situación. Se utilizan frases o palabras indefinidas como: “más o menos pienso eso” “supongo” “probablemente” “puede ser” “podría” “no estoy seguro acerca de esto” “posiblemente así fue”, etc.
12- PROVOCACION: Esta estrategia es utilizada como un juego de poder para lograr lo que se quiere, cuando se sabe que las cosas no van en esa dirección. Por ejemplo salir de la habitación cuando hay un desacuerdo, amenazar de llamar a un abogado o acusar las transgresiones de otros, etc.
13- VICTIMIZACION: Jugar a la víctima para evitar críticas o para lograr ser rescatado de cualquier situación que haya provocado.
14- GRANDIOSIDAD: Se trata de minimizar o maximizar una situación para evitar resolver un problema. Por ejemplo: “estaba demasiado asustado como para hacer algo” “yo siempre tengo la razón, pero nadie me entiende”. Exagerar para obtener beneficios.
15- INTELECTUALIZACION: Se aparta el aspecto emocional, focalizando en juntar datos racionales para evitar responsabilidades. Por ejemplo, cuando se confronta a un paciente con un resultado positivo de orina y éste dice: “cuándo fue la última vez que se calibró el aparato?”, “que porcentaje de error tiene esa técnica?”. Adaptado de Evans, K. y Sullivan, J.M. Step Study Counseling With the Dual Diagnosed Client. Hazelden.1990.

IDEAS CLAVES PARA EL TRATAMIENTO: ACORRALAMIENTO
Hacer que la información circule ampliamente entre los implicados en el tratamiento. Se debe lograr una expansión del sistema terapéutico. En momentos de transferencia positiva solicite autorizaciones escritas para intercambiar información con la mayor cantidad de personas posible. Escoja motivaciones del paciente para esto, nunca motivaciones unilaterales del terapeuta. Si debe proponer un objetivo primero logre algún consentimiento del paciente, si no descártelo. Si considera que el paciente no es confiable, hágaselo saber como que no confía en una “parte” de él, mientras que confía plenamente en otras “partes” del paciente. Demuestre esa confianza en cuanto sea posible, no oprimiendo su libertad de decisión, aunque en ello resulte un riesgo de recaída.

Responsabilice al paciente de estas decisiones. Puede resultar útil recurrir a la lista de pensamientos erróneos, especialmente los conceptos de “vida fragmentaria” y los tipos de mentira. Esto se ha de abordar con el paciente como “conductas defensivas aprendidas de supervivencia” que quizá en algún momento fueron útiles pero ahora son maladaptativas. Es aconsejable relatar un caso hipotético ilustrando las consecuencias de utilizar estas defensas, evitando siempre el uso de términos y actitudes valorativas. Es posible que el paciente le relate un episodio que omitió, esto no se debe usar para confrontaciones en ese momento, sí para otras sesiones. Hay que tener en cuenta que estos pacientes tienden a omitir los aspectos más significativos de su conducta antisocial, por lo que no debe sorprender cuando se revelen en la sesión.

CONFRONTACION
El terapeuta debe encontrar el tono justo para confrontar a estos pacientes. Una herramienta útil para esto es utilizar la lista de pensamientos erróneos como medio impersonal de “clasificar” con el paciente sus actitudes antisociales. Esto ha de ser rutina en las terapias de grupo e individuales. Son fundamentales los monitoreos permanentes de drogas en orina, supervisando siempre la recolección. Los reportes voluntarios del uso de drogas deben ser valorados por el terapeuta y considerados vitales para el tratamiento. Los terapeutas deberían estar entrenados para hacer confrontaciones directas sin ser abusivos.
Se deben remarcar las diferencias entre lo que el paciente dice y lo que hace. Es regla que el terapeuta también haga lo que dice y si se equivoca, que acepte el error inmediatamente. Esto suele atenuar reacciones futuras del paciente ante las confrontaciones.

CONSECUENCIAS
Se debe trabajar activamente para que el paciente experimente las consecuencias “naturales” de su comportamiento. Esto significa que se ha de entrenar a la familia para que le permitan toda la libertad y confianza posible, pero ante las transgresiones no evitar ni aliviar las consecuencias de lo que resultare.
El paciente debe saber con anterioridad que estamos obligados a comunicar periódicamente a la familia o a la justicia información veraz acerca de la evolución del tratamiento, en lo que respecta al uso de alcohol-drogas y las conductas antisociales. Esto se implementará con firmeza y el acuerdo debe quedar por escrito con la firma del paciente y el terapeuta. Asimismo es fundamental que el paciente tenga consecuencias positivas de
una conducta apropiadas y gratificaciones periódicas tales como la obtención de cierto poder, reconocimiento y beneficios materiales. Esto suele ser clave para lograr buenos resultados en el tratamiento de estos pacientes. Se debe remarcar constantemente el contraste entre las consecuencias negativas y positivas, con el lenguaje del mundo interno del paciente que se debe conocer a la perfección.
Es muy importante acordar de antemano con el paciente cuándo se ha de interrumpir el tratamiento. Hay situaciones que son un límite claro: 
-uso continuo de drogas sin lograr mejoría ni un mínimo compromiso 
–no aceptar el tratamiento 
–relaciones parasitarias con otro paciente 
–cualquier comportamiento agresivo serio o peligroso.
Estos pacientes suelen romper las reglas, lo cual debe trabajarse como pensamientos erróneos. Si a lo largo del tratamiento no logran adaptarse a ninguna regla, debe considerarse la posibilidad de derivación a un sistema más restrictivo. Cabe considerar que estos pacientes progresan lentamente y el cambio puede llevar años. Los avances suelen ser modestos y no debe considerarse un fracaso si retoman conductas antisociales o recaen en el uso de drogas, si pueden volver a una estructura terapéutica que permita metabolizar estas experiencias en forma apropiada, con consecuencias razonables para el sujeto en un ambiente seguro como tendría que ser una relación terapéutica.

Trastornos Acting Out de la Personalidad y Adicciones
Este es un aspecto bastante frecuente en la práctica clínica y del que también disponemos escasos recursos técnicos útiles y eficaces. Son los pacientes más difíciles de tratar y representan a la mayoría entre los pacientes adictos. Hablare de los trastornos acting out de la personalidad que abusan de sustancias psicoactivas. Estos pacientes tienden a resistirse notoriamente al tratamiento o a cualquier tipo de intervención terapéutica. Cuando se escucha a los terapeutas hablar del tratamiento en pacientes adictos, yo sistemáticamente me pregunto, cómo logran retenerlos, como logran que tomen la medicación, como logran que asistan a las sesiones… y una lista interminable de requerimientos mínimos para que un tratamiento sea viable. Seguramente tendrán sus tácticas especiales, porque entiendo que con las intervenciones psicoterapéuticas comunes no son fáciles de retener voluntariamente presentándose a la consulta bajo presión externa casi siempre. Por más buena actitud del terapeuta, sistemáticamente rechazan cualquier intervención. Son pacientes que funcionan de una manera difícil desde el principio del tratamiento. Uno termina preocupándose si el paciente idealiza y es demasiado condescendiente con el terapeuta, o cuando su actitud es de rechazo explicito. Es decir que es preocupante cuando responde demasiado bien y es preocupante cuando responde demasiado mal.
Este es el espectro de las personalidades Acting – Out. El termino acting–out se refiere a un patrón de comportamientos con un tono general de rabia y hostilidad, en el contexto de un estado mental que tiende a la negación, justificación y proyección de conductas que violan las normas sociales y el modo apropiado de relacionarse con los demás. Podríamos hablar de un espectro en común, donde esta el abusador de drogas en un extremo (que dejan la droga y cesan los síntomas acting-out), pasando al trastorno de conducta en el adolescente que también tiene comportamientos acting–out, al narcisista que bajo ciertas circunstancias tiene este tipo de conductas; hasta los antisociales y psicópatas en el otro extremo del espectro. El psicópata “sensitivo”, o antisocial, tiene cierto nivel de culpa y de idealización, lo que permite algún abordaje terapéutico, porque puede responder a la punición o las consecuencias negativas de su propio comportamiento. En cambio el psicópata primario no es tratable por la incapacidad de sentir culpa o responder al castigo. Esta demostrado el sustrato neurobiológico, que explica la conducta de depredador en los psicópatas criminales que atentan contra las personas reiteradamente. 
Estas personalidades acting–out coexisten con el consumo de drogas psicoactivas y los problemas relacionados con esto. Los padres suelen consultar por el consumo con mas frecuencia que por el pre-existente trastorno de la personalidad. Es por ello que tenemos una oportunidad única de poder identificar estos trastornos precozmente, sobretodo en adolescentes y jóvenes. Y fundamentalmente para hacer una intervención terapéutica apropiada.
En la película “Kids” (chicos), trata este tema de un modo interesante. El protagonista tiene 14 años y es portador VIH, pero no lo sabe. Su pasatiempo consiste en iniciar sexualmente a niñas vírgenes, a quienes él seduce y luego abandona, como si estuviese coleccionándolas. Una particularidad, evita los preservativos porque estas chicas para él tienen la ventaja de estar libres de estas enfermedades por ser vírgenes. Se droga con una pandilla en la esquina de su casa, de una manera familiar para los que vemos pacientes adictos. Además roban, insultan, mienten y no van a la escuela, ni trabajan. Es muy común observar una fragmentación en la personalidad. Una cosa es lo que nos muestra el paciente en la consulta y otra lo que realmente hace en su ambiente. Autores como Evans y Sullivan proponen considerar estas conductas acting-out como “errores de pensamiento” destinados a evitar resolver problemas con los que no puede lidiar el paciente. Vale decir que las mentiras, amenazas, manipulaciones y justificaciones, no tiene atribuciones maliciosas para la terapia, sino que son consideradas como formas para evitar problemas sin resolverlos. Esto permite la posibilidad de confrontar a estos pacientes, lo que resulta elemental para el progreso a mediano plazo. Pero para esto es fundamental una exhaustiva evaluación del paciente y su entorno (Ver Tendencia Antisocial y Adicciones).
El tema de la motivación es clave para iniciar y sostener un tratamiento. Es lo principal, podemos tener grupos terapéuticos muy buenos pero el paciente puede no tener la mínima intención de asistir (lo cual es la regla). Porque rechazan encontrarse con otros pacientes que estén en mejores condiciones que el mismo. O porque que no toleran estar dos horas sentados en un grupo escuchando a otros, debiendo respetar tiempos y otras pautas básicas. Entonces en esos casos:
¿ Cómo hacemos para que participen, si no están internados?
Es un dilema que hay que empezar a discutir todo el tiempo, cómo hacer para que estos pacientes sostengan un tratamiento. Es para destacar que la presión externa es el modo básico de incluir y mantener a estos pacientes en tratamiento. Por ejemplo, la presión externa de un juez, puede ser útil, pero frecuentemente tenemos dificultades ya que los jueces les cuesta comprender de que manera nos pueden ayudar, y nosotros no sabemos cómo convencerlos para que nos ayuden de un modo adecuado. O los sancionan inapropiadamente o son indulgentes y burocráticos, funcionando en sintonía con los padres de estos pacientes.
Cómo hacer un buen enlace con el juzgado es otro de los dilemas.
Pero el principal es el dilema de la abstinencia, esto no parece ser un problema para estos pacientes, ya que no aceptan la abstinencia total de alcohol y drogas. Parece que nos muestran que ello seria una tarea imposible, que quizás dejen la Cocaína y Marihuana, pero el alcohol jamás. Pero para nosotros la abstinencia es un requisito fundamental, particularmente en estos pacientes. El consumo de mínimas cantidades de drogas psicoactivas refuerzan extraordinariamente sus errores de pensamiento. Es fundamental motivar fuertemente a estos pacientes para que realicen un compromiso de por vida con la abstinencia, de todas las maneras posibles. Esto se puede lograr escalonadamente. Con cada caída se debe reforzar este concepto y buscar todas las presiones externas disponibles para facilitar este objetivo, llegando a proponer Disulfiram para evitar el peligroso contacto con el alcohol de este tipo de pacientes.
Por otra parta esta el dilema de la tratabilidad. 
Estos pacientes son tratables bajo presión externa y con un equipo terapéutico donde la motivación se espere del terapeuta, quien no puede esperar que la motivación en un principio sea del paciente para poder trabajar, la pregunta de si quiere el paciente que yo lo atienda o no, está de más en estos casos. Tenemos que trabajar con otros conceptos para abordar esta problemática clínica.
El dilema de la duración del tratamiento, también deja de ser un dilema en realidad, no cabe duda que debe ser prolongado, necesitan 2, 5 o hasta 10 años de tratamiento estructurado para esperar resultados.
El Dr. Gary Forrest, quien se dedica al tratamiento de adictos severos enviados por la justicia en su consultorio particular, nos dice que no ve resultados si no hay diez años de tratamiento dentro de un esquema terapéutico estructurado de compromiso con la recuperación bajo esta perspectiva.
El modelo general del tratamiento ha de ser holístico, es decir amplio y multifacético, siempre seguido por el terapeuta, quien debe tener la fuerza y motivación suficiente para organizar la vida de estos pacientes a largo plazo.
Desde el punto de vista de “prestar el yo”, tenemos que pensar cómo se va a levantar el paciente, a qué hora va a comer, qué va a comer, a dónde va a ir, cuántas horas va a estar en determinado lugar, cómo va a hacer para poder permanecer esas horas, quién va a acompañarlo para que se sostenga, cómo va a hacer para no ir donde no debe y con quien no debe.
En adolescentes con esta problemática hay que hacer todo lo que está al alcance para ayudar con el tratamiento del paciente, porque pasada la adolescencia es más difícil. Si la familia del adolescente no es continente, inconsistente en las normas o es multiproblemática, se puede considerar la posibilidad de emanciparlo si tiene mas de 18 años. Otra opción debe ser la interacción en una institución residencial de corto, mediano y hasta largo plazo según el sistema de aumentar la complejidad del tratamiento cuando la estrategia no sea suficiente para garantizar la seguridad básica en estos pacientes.
Estos elementos básicos a garantizar son por ejemplo que duerma en su casa, que este libre de drogas, que asista a la escuela y que adquiera hábitos saludables elementales, entre otros. Si la familia se tiene que mudar para salir del entorno de consumo, que lo hagan lo mas pronto posible. Habrá que encontrar quién de la familia está siendo parasitado por el paciente y lo esta aceptando, desactivar este funcionamiento puede ser clave en muchos casos. Es importantísimo coordinar el tratamiento con la familia, la justicia, otros terapeutas, maestros, etc. Un terapeuta “pasivo “ no puede trabajar con esta patología. Se requiere de mucha energía para hacer todo esto. 
También es importante hacer contratos de comportamientos en el hogar, contratos acerca del uso de drogas y sobre las conductas de riesgo. Esto significa acordar pautas básicas que gobiernen el comportamiento y los roles en la familia. Sirve para explorar los déficit de negociación y de resolución de problemas por parte de los padres, permitiendo fortalecer el rol de los padres. Nada se da por sobreentendido, todo debe estar escrito, lo que no está escrito no existe, en el tratamiento de estos trastornos resulta fundamental.
Estos contratos deben ser firmados por el paciente primero luego de varias entrevistas para negociar cambios de conducta a cambio de recompensas o privaciones porque los adolescentes tienen a comprender mejor los resultados inmediatos y concretos como “no podrás salir si…” “recibirás un extra de dinero si…”; que conceptos complejos como la salud, el futuro, el sufrimiento de los padres, etc.. También debemos trabajar previamente con los padres para que puedan exigir las conductas básicas para el funcionamiento adecuado, como cumplir el tratamiento, ir a la escuela, acostarse temprano, mientras que dejen de insistir con expectativas no realistas, como comportamiento altruista, ordenado y coherente todo el tiempo.
Se puede examinar un modelo de contrato de conducta en el hogar de Evans y Sullivan (Anexo 1), el cual tiene todos los aspectos mencionados anteriormente, incluyendo una ficha para colocar los horarios en cada nivel. Los niveles se refieren a la perdida de privilegios si hay una menor responsabilidad en su conducta, aceptación de las normas de la casa y reciprocidad hacia los demás. Sabemos que es muy difícil lograr que los familiares asuman una actitud positiva y de planificación, sino que se posicionan reactivamente ante las dificultades, lo que empeora la situación, permitiéndole justificaciones al paciente. 
El contrato regula estas actitudes de la misma manera que las conductas del adolescente. Cabe aclarar que este contrato se usa solamente en pacientes gravemente transgresores que surgen de familias con escasas habilidades de parentalización. El modo en el que el terapeuta maneja la situación, con este contrato como norma pre-acordada, ayuda a moldear las habilidades de los padres para manejar los problemas y conflictos con el hijo problemático. Si los pacientes están diez pasos delante de nosotros, ¿cómo vamos a ayudarlos para cambiar esto que nos demandan?. Nosotros debemos estar diez pasos delante de ellos, confrontándolos ante sus transgresiones de una manera empática, sensitiva, afectuosa, responsable, directa y serena. Implica actuar bajo un plan y hacia logros positivos, no reaccionando caóticamente ante la conducta del paciente acting-out.
En la confrontación hay que ser directo, no abusivo e identificar el pensamiento disociado y a través del monitoreo de drogas, garantizar la abstinencia necesaria en estos pacientes.
Es un error impedir que estos pacientes sufran las consecuencias naturales de su propia conducta. Ellos necesitan experimentar estas consecuencias negativas tantas veces como aparezca una conducta transgresora. A pesar de utilizar mecanismos para disminuir su impacto, como culpar a otros por el resultado negativo sus propias transgresiones, estos deben resultar ineficaces para desalentar las conductas disruptivas. Es necesaria cierta paciencia, debido a que como tienen un deterioro cognitivo importante, pueden necesitar más repetición que el resto. Y se requiere mucha energía para tolerar y conceptuar estas experiencias disruptivas para el paciente sin evitarlas, en el contexto de un proceso de aprendizaje social.
Los patrones de pensamiento antisocial se han de confrontar como pensamientos erróneos sin jamás considerarlos como actitudes maliciosas, como lo suelen hacer los familiares u otros terapeutas no entrenados en esto. No nos enojamos cuando vemos estas actitudes porque son nuestro material de trabajo, debemos estudiar estos mecanismos y trabajarlos con el paciente. No esperamos que nos relate el sufrimiento que ocasiono a los otros y a el mismo, ni los detalles de su vida psíquica, mientras que sabemos de antemano que tienden a mentir, manipular, provocar y complacer sin la menor intención de tomar nuestra ayuda. Esto nos obliga, como dijimos a estar varios pasos adelante de ellos confrontándolos sin omnipotencia, de una manera respetuosa y seria. 
Cuando discutimos nuestras impresiones del problema con el paciente, le mostramos estos mecanismos directamente, como el culpar a los otros, justificarse o la redefinición donde el paciente hábilmente desvía el foco de una negociación para su conveniencia y redefine una situación a su favor, lo que le evita resolver problemas y atenúa los frenos normales para estas conductas disruptivas. Tenemos que ser hábiles para detectar todo esto y poder comunicarlo directamente. No sólo mentir significa no decir la verdad, sino no decir lo más importante aunque digan otras verdades, o cuando simulan estar de acuerdo con nosotros y nosotros sabemos que no lo están.
Puede ser muy gratificante lograr que este tipo de pacientes difíciles realmente continúen un tratamiento y se logre retenerlos el tiempo necesario para que se establezcan los cambios en su conducta a pesar de las enormes resistencias iniciales y los múltiples fracasos previos en otros intentos terapéuticos convencionales.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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