miércoles, 29 de septiembre de 2010

Introducción: agresión y comportamiento en la adolescencia. J. L. Pedreira Massa. 2004. Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

«Cree a aquellos que buscan la verdad, duda de los que la han encontrado» 
ANDRÉ GIDE

Introducción
En los últimos años estamos observando un incremento gradual en la investigación acerca delos trastornos del comportamiento en la infancia y la adolescencia. Tema controvertido cuando la infancia se presenta como una dulce etapa del desarrollo humano, donde la idealización somete a la razón y oculta la evidencia. El sujeto infantil emerge como un sujeto capaz de agredir. Esta afirmación hace que grupos de investigadores hayan decidido profundizar en las características del niño y adolescente que agreden, cómo se llega a tener este tipo de comportamientos agresivos y a profundizar en las diferentes formas y maneras de presentarse la agresión en estas etapas de la vida. El niñ@ como agresor En el año 1999 la Academia de Ciencias Médicas de Asturias organizó bajo mi dirección el primer curso socio-sanitario sobre «Violencia familiar», siendo de las primeras acreditaciones realizadas por la Comisión de Formación de Postgrado del Ministerio de Sanidad y Consumo con 3,5 créditos. En dicho curso el Fiscal Jefe de Menores de la Audiencia Provincial de Oviedo, el Sr. Valero, expuso con rigor los datos de su propia Memoria anual donde constaba, por primera vez de forma oficial, los malos tratos inflingidos por menores y que habían sido denunciados por sus figuras parentales. Eran pocos, apenas una veintena durante cinco años, pero aportaban una información inicial: solamente en un caso se refería a lo que denominamos como bullying, dos casos más por agresiones físicas a pares, otros dos casos por posibles abusos sexuales dirigidos a chicas de su entorno escolar, el resto era de violencia dirigida hacia las figuras parentales o tutores en forma de amenazas reiteradas, agresiones físicas, hurtos importantes. En el informe del CGPJ sobre violencia familiar publicado en el mes de septiembre de 2003, la violencia de los chic@s hacia sus tutores representaba el 14% de los delitos de violencia familiar, ésta se realiza por menores de 18 años y la violencia se dirige de forma prioritaria a la figura materna en el 85,7% de los casos. Aunque la forma de presentar la agresión los chic@s es diversa existen unas líneas básicas en la forma de presentación y los sujetos hacia los que va dirigida dicha agresividad que especificamos.

El niñ@ como agresor
• 1. Hacia los pares:
– 1.1. Acoso o bullying
– 1.2. Abuso sexual
– 1.3. Actos criminales
• 2. Hacia las figuras parentales:
– 2.1. Amenazas e intimidación
– 2.2. Violencia física
– 2.3. Actos criminales
• 3. Hacia otras figuras de autoridad (profesores, profesionales de la salud):
– 3.1. Amenazas e intimidación
– 3.2. Violencia física
– 3.3. Actos criminales

1. Aproximación cuantitativa: Sensu strictum no existen datos epidemiológicos, más allá de los aportados como casos registrados en las dependencias judiciales, que han sido expresados con anterioridad. No obstante sí que existen datos que cualifican la agresividad y su expresión en la infancia y la adolescencia.
En un reciente estudio realizado por el Departamento de Antropología de la Universidad de Valencia, dirigido por la Profra. Pérez, se constata que los jóvenes que pasan más tiempo ante la pequeña pantalla tienen una mayor predisposición a presentar ellos mismos comportamientos violentos, así como en sus actitudes y creencias, pero de forma simultánea son chic@s que se sienten menos felices. En ese estudio se constata que al menos uno de cada cinco chic@s les atraen las escenas violentas, definidas como «aparecen personas a las que se hace daño», el porcentaje se eleva hasta el 44,8% en la aceptación de la pelea entre rivales para conseguir un fin. Frente a estas imágenes violentas son las chicas (88,5%) y los menores de 11 años ( 84%) quienes muestran un mayor rechazo, pese a que no disfrutan con la violencia el 77% de esos 2000 chic@s entrevistados.
Cuanto más ven la TV más les agrada la violencia, 28% de los que rondan las 2 horas de TV en días escolares, frente al 16% de los que la ven menos de una hora. También son los chic@s del primer grupo los que prefieren que los personajes de las series «no sean blandos» y «sepan imponerse a los demás», abogando por esta opción uno de cada dos chic@s, queriendo ser tan fuertes como los protagonistas o poseer sus mismas habilidades para pelear. En uno de cada cuatro les gustaría tener sus armas y en uno de cada tres «poseer la fortaleza de sus puños». En oposición a estos datos los chic@s que ven menos TV valoran que los personajes muestren buenos sentimientos y que los protagonistas se preocupen por los demás. En otro trabajo encargado por el Consejo de RTVE el 38,7% de los chic@s que ven poco la TV les resulta «desagradable» las escenas violentas, mientras que desciende al 20% cuando son chic@s que ven más de 2 horas la TV. Con estos datos no es de extrañar que, según la media de los trabajos descriptivos por encuesta a escolares tanto nacionales como internacionales, entre el 3-8% de los chic@s son objeto de abuso de poder por parte de sus compañeros de clase casi cada día, siendo el 2-15% el de los chic@s que admiten llevar a cabo este tipo de conductas hacia sus compañer@s. Si el abuso de poder es con una frecuencia menor o por temporadas, las cifras podrían elevarse, según estos mismos estudios, hasta casi el 30%.
2. Factores psicosociales favorecedores de comportamientos violentos en la infancia y la adolescencia: Se sabe que el comportamiento es una resultante final de factores genéticos, de factores del desarrollo individual, de factores familiares, de factores de aprendizaje y de factores sociales, también de la interacción entre los factores de vulnerabilidad y riesgo con la presencia y acción de los factores protectores. No obstante vamos a sistematizar en este apartado algunos elementos comprensivos desarrollados desde la perspectiva de la adquisición y consolidación de comportamientos y actitudes agresivas. El clima de violencia social y educativa actual tiene un impacto mayor que en otras épocas posiblemente porque se extienda con más facilidad, entre otros factores por la incidencia de los medios de comunicación sobre el problema, tanto en la divulgación de actos violentos como en la generación de violencia. Otro factor estudiado es la presión de la sociedad de consumo, donde las necesidades económicas para la adquisición de bienes de consumo son crecientes, lo que estimula un incremento de la delegación cada vez mayor en la transmisión de valores educativos por parte de las figuras parentales en otras figuras sustitutas. En este contexto es preciso señalar la extensión de la violencia por parte de la infancia y la adolescencia como un hecho constatable y que debe ser considerado. Pero también los límites y el proceso educativo, a distintos niveles, ha sufrido un movimiento pendular, pasando de forma brusca de métodos represivos y autoritarios a métodos permisivos y con límites poco precisos, cuando no contradictorios e inconsistentes. Por ello los modelos hacia los que tienden son imitativos y de identificación, al menos en la mayoría de las ocasiones, por lo que sus contenidos simbólicos son muy pobres. Existen algunos factores dependientes, en esta ocasión, más del propio niñ@ que contribuyen a ello y que complementan a nivel individual lo expresado con anterioridad:
1. El incremento del llamado «síndrome del niñ@ que se hace a sí mism@» o «síndrome del niñ@ con la llave al cuello»: Consiste en un niñ@ con una edad en torno a los 8-10 años cuyas ambas figuras parentales trabajan fuera del hogar. El niñ@ acude al colegio con la llave de su domicilio prendida al cuello, regresa a su casa una serie de horas antes que la primera de sus figuras parentales y el niñ@, durante esa tiempo vacío de supervisión, se dedica a menesteres diversos: ver TV, videos/ DVD, video-juegos, juegos de PC, conexiones de Internet,... Lo importante es que lo hace en soledad y sin supervisión en la selección de programas ni de contenidos.
2. La utilización, un tanto indiscriminada, como «calmante » o «sedante» de programas de TV (dibujos animados, películas, series). En los que el niñ@ está solo la mayor del tiempo del tiempo, sin supervisión de una figura adulta, con lo que los contenidos de violencia y de temática sexual no son filtrados.
3. La generalización de videoconsolas, video-juegos y juegos de ordenador, con escasa supervisión de la temática y de los contenidos más frecuentes. Pues bien, un estudio somero realizado en muestreo clínico por nuestro equipo constató que en más del 95% de los casos la temática de estos productos más utilizados, lo eran sin supervisión ni control y en la mayoría de las ocasiones regalados por algún miembro de la familia e incluso de las propias figuras parentales, se referían a temas en los que los conflictos se solucionaban con el uso de la violencia, tanto por los héroes (los buenos) como por los antihéroes (los malos); se ganaba cuantos más puntos se obtuvieran, es decir: cuanta más violencia se empleara (destrucciones, bombardeos, golpes de artes marciales, agresividad diversa); el contenido sexista era preeminente, siendo los protagonistas masculinos los más fuertes y cuando en alguna rara situación había una heroína reunía unas características andróginas tanto en el aspecto físico como en sus actitudes y métodos.
4. En muchos casos los niñ@s acceden a contenidos pornográficos en la red o en películas grabadas en videos, que suelen visionar en soledad y sin supervisión ni ningún tipo de aclaración.
5. El acceso a Internet tampoco se controla y circulan por la red (chat, páginas de contenidos sexual, páginas de sectas o grupos violentos) de forma solitaria, sin supervisión y con más facilidad que sus propias figuras parentales. El Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid ha puesto de manifiesto esta situación a raiz de un desafortunado incidente de un suicidio acontecido en un adolescente que había frecuentado una página de contenidos peculiares e incitadores.

6. La confusa utilización de los llamados juegos de rol: Inicialmente estimulan la fantasía, el trabajo en equipo, contribuyen a aceptar las responsabilidades de forma paulatina. Pero la figura del guía, líder o coordinador cobra una importancia capital a la hora de afrontar el tema, el desarrollo de los problemas, la resolución de los conflictos. Hay que saber discernir muy bien entre el juego y el retorno a la vida real. Rasgos premórbidos o claramente de riesgo en la organización de la personalidad desencadenan situaciones de alto riesgo, cuando no claros componentes delictivos. Señalemos que, en épocas recientes, adolescentes y pre-adolescentes se han visto involucrados en comisión de delitos de sangre (asesinatos, asaltos) y que se han relacionado con el desarrollo de determinados juegos de rol con un líder con rasgos claramente psicopatológicos.

3. El niñ@ como agresor hacia los pares:
3.1. Acoso o bullying: Siguiendo a Cerezo (2001) concebimos el fenómeno bullying como una conducta agresiva, intencionada y perjudicial, cuyos protagonistas son jóvenes escolares.
No se trata de un episodio esporádico, sino persistente, que puede durar semanas, meses e incluso años. La mayoría de los agresores o bullies actúan movidos por el abuso de poder y un deseo de intimidar y dominar. Un rasgo específico de estas relaciones es que el alumn@ o grupo de ellos, que se las da de bravucón, trata de forma tiránica a un compañer@, al que hostiga, oprime y atemoriza repetidamente, al que atormenta hasta el punto de convertirle en su víctima habitual. De tal suerte que este fenómeno bullying podría definirse como la violencia mantenida, física o mental, guiada por un indivíduo o por un grupo y dirigida contra otro indivíduo que no es capaz de defenderse a sí mismo en esta situación, que se desarrolla en el ámbito escolar.
La violencia verbal (insultos, amenazas, intimidación, descalificaciones) es la más frecuente de las conductas que declaran los escolares. Los patios, pasillos, los baños, el patio de recreo, las entradas y salidas del centro son lugares comunes y frecuentes de expresión de este tipo de violencia, pero tampoco es extraño que a lo largo del tiempo (en ocasiones meses o años) el espacio físico se extienda a medida que se consolida el proceso de victimización. Los compañeros son testigos de esta situación en, al menos el 15-20% según declaraciones de los propios escolares. Estos testigos los perciben en mucha mayor medida que lo declarado por las propias víctimas y agresores. Una explicación de estos datos se centra en que el número de situaciones de conflicto percibidas es mayor que el que una persona puede verse implicada como víctima o como agresor. En los centros escolares la agresión verbal y la exclusión social son los más prevalentes, seguido de la agresión física indirecta, conductas de amenazas para intimidar, agresiones físicas directas y presionar/obligar a otros a la comisión de agresiones (pegar, chantajear), amenazas con armas y acoso sexual. Por lo tanto, no es una conducta desconocida, sino que es oculta y que debería hacerse visible utilizando los espacios de comunicación habituales. Esta pasividad de los testigos tiene contenidos defensivos: «mientras se lo hagan a otro, no me lo hacen a mi», aunque pueden confirmarlo en ámbitos reducidos (p.e. a la familia de la víctima y fuera de la escuela). Frente a este tipo de conductas violentas, la víctima reacciona con comportamientos pasivos como huir del lugar, sentimiento de incertidumbre, indecisión ante situaciones de maltrato, sobre todo en el ámbito extraescolar, donde ya es más difícil la intervención, puesto que no existen personas de autoridad y responsabilidad para asumir dicha intervención.
La conducta agresiva es considerada, desde una perspectiva etológica, como una característica estable de la personalidad, lo que parece evidente, según diversas investigaciones nacionales e internacionales, es que existen dimensiones de personalidad específicas para los agresores y que difieren de forma significativa de las que se asocian a los sujetos que son víctimas. 

Un dato significativo es el grado de popularidad y aceptación que tienen los agresores, en un 13,1% fueron calificados agresivos y populares por sus maestros y recibieron una puntuación similar en popularidad que los populares que tenían comportamientos pro-sociales por parte de sus compañeros. En este sentido se comprueba que los intimidadores como grupo poseían una amplia red de amistades, pero en cuanto a la aceptación por género se demuestra que las chicas los rechazan más que los chicos; se les acepta mejor en niveles de estudio más bajos, pero en cuanto se acercan a niveles educativos más altos van perdiendo popularidad, hasta que a final de la secundaria prácticamente son rechazados también por los chicos.
También se comprueba que este incremento del rechazo a los intimidadores por parte de sus pares, hace que se asocien con otros de similares características comportamentales de intimidación y, además, incrementaban este tipo de comportamientos cuando su grupo de compañeros también maltrataba a otros compañero@s.
3.2. Abuso sexual: La generalización de conductas sexuales (visión de pornografía, participación en visionado de videos pornográficos, entrada en páginas web de pornografía) sin la adecuada supervisión y control de las figuras parentales, hace que se vayan trasformando algunas conductas relacionadas con el respeto debido a l@s pares. Los iniciales juegos sexuales entre pares, tan ingénuos como socialmente admitidos, dan paso a verdaderas conductas sexualizadas.
La llegada de la adolescencia, pero en ocasiones aparece con anterioridad, se forman grupos que «eligen» a una chica e intentan llevar a cabo conductas sexuales con ella, cuando no francamente abusos sexuales o violación. Los medios de comunicación se han hecho eco, de forma reiterada, de situaciones de este tipo y la alarma social con fuerte rechazo, cuando no agresividad, hacia los jóvenes que desarrollan este tipo de conductas. Lo más grave de estas conductas consiste en las consecuencias para los agresores y el impacto psicológico en la chica a medio y largo plazo.
3.3. Actos criminales: La comisión de crímenes por parte de menores de edad ya no es tan excepcional como hace unas décadas. No hay que recordar el caso de los dos niños británicos de 8 y 9 años que asesinaron a otro niño por el mero placer de ver lo que pasaba y qué cara ponía. En nuestro país un grupo de chicos mata a otro como contenido de un juego de rol, en el que el coordinador un adolescente algo mayor tenía una personalidad patológica que había permanecido asintomático hasta entonces. Dos chicas adolescentes asesinan a una compañera en una provincia andaluza para «ver qué se sentía al matar». Recientemente en España se ha dado un crimen con abuso sexual y asesinato posterior de una chica que ha originado un debate social en torno a la Ley Penal del Menor, con insistente petición para su revisión. Las pandillas de chic@s de la calle dispuestos por muy poco dinero a «arreglar» asuntos en algunos Estados de Latinoamérica o el caso de los niñ@s soldados mercenarios en algunos países de Africa, son sólo la punta del iceberg de un hecho para (re)pensar. La aparente frialdad de quienes así actúan, contrasta con el fuerte rechazo y agresión que despiertan sus acciones. Las alternativas para abordar la situación son escasas. La Ley Penal del Menor se promulgó «muerta», al no existir recursos alternativos ni poseer el número de profesionales con la formación pertinente para abordar esta nueva situación. La ausencia, una vez más, de la cobertura económica a la Ley la llega a hacer inoperante. Quizá la solución no sea reformar la Ley, sino dotarla y desarrollarla, no sólo aplicarla.
Un ejemplo de esta situación: La Fiscalía de Menores de Madrid tiene que poner en libertad a un menor detenido por la comisión de un delito de sangre al no poseer equipo psicosocial de guardia que lo evalúe ¿Dónde están los recursos asistenciales públicos sanitarios para atender, de forma específica y especializada, a los niñ@s y jóvenes con trastornos mentales?
4. El niñ@ como agresor de las figuras parentales: La violencia contra las figuras parentales en el seno de la familia responde, en ocasiones, a patrones de comportamiento familiar y a actitudes en la resolución de conflictos. El respeto debido a las figuras parentales se está trocando en exigencia y la frustración ante la dilación en el cumplimiento de los deseos o la negativa a ellos o la existencia de mínimos niveles de límites funcionales hace que aparezcan reacciones violentas.
4.1. Amenazas e intimidación: Es el primer nivel que traduce la falta de respeto hacia las figuras parentales y el deterioro de las relaciones parento-filiales. Este tipo de violencia suele ser verbal, apareciendo como insultos, exigencias, amenazas y suelen tener como objetivo la consecución inmediata de algún objetivo. Los motivos más frecuentes se encuentran en torno a los horarios de entrada y salida del domicilio, el dinero del que se dispone para los gastos, obtener ropa de marcas determinadas, el «aspecto físico» en el cuidado y en el vestir, las amistades. Las amenazas de fuga/huida, insultos, amenazas de agresión o destrucción de bienes familiares son las más frecuentes. Ya son varios los casos que hemos atendido en los que el desencadenante ha sido la negativa a proveer de una moto a un(a) adolescentes de 14-16 años. En ocasiones estas amenazas se han llevado a la práctica, como p.e. el caso de adolescentes que han llevado a sus figuras parentales ante la justicia con acusaciones diversas o bien, directamente, para conseguir que se anulase la guarda y custodia o la patria potestad, es un conseguir «yo no quiero ser hij@ de estos padres», esta actitud se ha llevado a cabo con sentencia a favor del adolescente en USA, otra parecida en Gran Bretaña y en España han existido algunos intentos hace un par de años. Una variedad es la respuesta de las figuras parentales ante estos hechos, últimamente se ha asistido al abandono de unas figuras parentales de su hijo adolescente con TC severo en una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica y han solicitado al Defensor del Menor, a la Fiscalía y a la Justicia que no volviera con ellos «hasta que no estuviera bien». Otro hecho asistido en consulta es de una chica adolescente que no la dejaban salir una noche y se encaró con la figura paterna con violencia: «si lo que temes es que pierda «éso», has de saber que ya lo he perdido hace tiempo y lo hago con quien quiero y cuando quiero», el padre se fue de la habitación con lágrimas en los ojos.

4.2. Violencia física: En muchos casos se pasa a la violencia física, fundamentalmente hacia la figura materna, tal como señala el informe del CGPJ. Los empujones o empeñones iniciales pasan a golpes con mayor o menor contundencia o fuerza. No es extraño que, en este caso, el desencadenante sea proveer fondos para poder obtener sustancias de abuso, por ello la toxicomanía y la presencia de psicopatología (sobre todo trastornos de personalidad tipo límite o esquizoide y trastornos psicóticos) son acompañantes habituales de este tipo de violencia familiar.
4.3. Actos criminales: Antes de continuar es preciso realizar una aclaración que es válida para el conjunto de actos tipificados criminalmente en la infancia que atenta a vidas humanas. Es cierto que cometen este tipo de actos los niños, pero no es menos cierto que el grado de percepción de la muerte no es el mismo a lo largo del proceso de desarrollo. Así la primera fase de percepción de la muerte es una ausencia, la segunda fase es un viaje con posible retorno, aunque sea muy lejano, a la que sucede un viaje sin retorno y es a partir de los 10-12 años cuando se obtiene una percepción de la muerte similar a la que se posee en la etapa adulta. Esta idea de posible reversibilidad inicial acerca de la percepción de la muerte se ve fundamentada en películas y dibujos animados donde tras accidentes y golpes que desfiguran incluso la anatomía y aspecto general, los personajes se recuperan y siguen en la brecha. Recientemente ha acontecido con un niño de 8 años que estaba jugando con la escopeta de caza de su abuelo, entra un tío, se dispara la escopeta y el tío recibe un balazo en la cabeza muriendo en el acto, el chico sale corriendo y se queda dormido, al despertar dice que «todo ha sido un juego y ahora se va a despertar el tío». La agresión con fines de matar a miembros familiares suele tener como fin obtener sus posesiones económicas o bien ejecutar órdenes de delirios en el seno de cuadros psicóticos. Un caso reciente lo tenemos en un adolescente con un nivel intelectual límite que se dedica a reventar cabinas de teléfonos, las llamadas de atención de la figura materna terminan en zarandeos violentos para que «me dejes en paz».
5. El niñ@ como agresor de otras figuras de autoridad (profesores): La generalización de conductas violentas a los contextos en que habitualmente se desarrolla la vida del niñ@ hace que llegue esta situación, fundamentalmente al ámbito de a educación y a sus figuras representativas, en tanto son delegadas de las figuras parentales.
5.1. Amenazas e intimidación: Insultos, amenazas, acorralar a profesores por un grupo de chic@, la descalificación ante la llamada de atención son formas, desafortunadamente, que se incrementan en algunos de nuestros centros escolares. Los profesores se ven poco apoyados ante estos actos, su estrés laboral se incrementa y aparece el temible burn-out y abundante clínica psicopatológica que origina bajas laborales en gran número. Es mucho más frecuente con alumn@s de los cursos 3º y 4º de ESO.
5.2. Violencia física: En ocasiones aparece como una respuesta impulsiva a una real o supuesta agresión por parte del profesorado, con comentarios tales como «¿quién es el/ella para ponerme la mano encima?», «Si me dan, yo doy». En otras ocasiones son atentados a las posesiones del profesorado, p.e. rayar el coche, pinchar las ruedas del vehículo.
5.3. Actos criminales: Habitualmente se comenten en grupo y atentan al ámbito de recursos, p.e. quemar aulas, apedrear los cristales, robos de ordenadores y otro material escolar: También pueden atentar contra personas determinadas: dar una paliza, herir a un profesor o profesora. Pero también puede ser el caso de un chico que traficaba con cannabis en su propio instituto, siendo el camello de sus compañer@s.

Algunas precisiones acerca de la agresividad en el contexto del desarrollo humano.
Datos epidemiológicos.
La dificultad en poder hacer una definición de caso aceptada de forma generalizada, hace que las cifras de prevalencia del trastorno tengan una gran variabilidad, dependiendo no sólo de la metodología utilizada o de los instrumentos empleados en su evaluación, sino del contexto o nivel asistencial en el que se hubieran realizado los estudios. A nivel internacional  las tasas de prevalencia del TC oscilan entre el 2-8%, existe un consenso que la relación chicos/chicas es de 3,5-4/1. Por edades el TC es más prevalente en la adolescencia que en otras etapas de la infancia, en una proporción de 2 a 1. En cuanto al ámbito rural o urbano no existen diferencias apreciables.
En España los trabajos se agrupan entre los realizados en población general, con muestreos realizados en la escuela  y los realizados en diferentes niveles asistenciales sanitarios . En el primer caso destaca que la prevalencia global no difiere de la media de los trabajos internacionales. Al realizar un estudio con grupos diferentes en Barcelona se comprueba que han sido detenidos el 6%, pero que han podido cometer actos que son posiblemente causa de detención en el 27-30% y la comisión de actos aislados que podrían catalogarse como tales se eleva a tasas superiores al 60%. En el segundo caso se evidencia que en atención primaria pediátrica la tasa de TC se sitúa en torno al 17%, siendo casi el doble en chicos que en chicas. Pero en una Unidad específica de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia, la demanda clínica por TC puede llegar a estar presente en tres de cada cuatro casos. Para finalizar estos datos españoles, la Fiscalía de Menores en su informe anual constata que han sido detenidos por TC el 1,2%. Un último trabajo de interés es el realizado por Kelleher & cols. (2000) que consiste en un trabajo de prevalencia de trastornos mentales detectados por pediatras en el año 1979 y un segundo trabajo realizado con pediatras de la misma zona en el año 1996 en el condado de Monroe . Es significativo que aumentan el conjunto de los trastornos mentales detectados por los pediatras, menos el retraso mental que disminuye de forma sensible. En el caso de los TC se incrementan algo más de cuatro veces.

Se puede constatar que los profesores señalan mucho menos comportamientos problemáticos que las figuras parentales, sin embargo la percepción social es justo la contraria. Quizá habría que señalar que las figuras parentales son más sensibles a modificaciones comportamentales en sus hij@s, mientras que los profesores se muestran como más específicos a la hora de puntuar los comportamientos de sus alumn@s. Se señalan más comportamientos desviados en los chicos que en las chicas y en las zonas sur y centro que en la zona norte de Madrid. De aquí la importancia de contextualizar dónde y en qué circunstancias se ha obtenido el resultado de una investigación epidemiológica. Conceptos de partida y secuencia diagnóstica Basados en aportaciones de Cloninger hacemos una aclaración de tres conceptos sobre los que suelen existir un cierto nivel de confusionismo o de utilizarse como sinónimos: temperamento, carácter y personalidad .El temperamento es uno de los elementos constitucionales, por lo tanto se configura con características psicobiológicas, teniendo posibilidad de moldeamiento a lo largo del tiempo, pero por su definición constituye el núcleo más arcáico del comportamiento humano y lo podríamos definir como «el capital con el que llegamos». El carácter se refiere a las características psicosociales, por lo que tienen un contenido psicoeducativo lo que implica que el carácter posea una dimensión de ser educable y, por lo tanto, tener mayor grado de elaboración en la presentación del comportamiento. De la interacción de temperamento y carácter se va formando la personalidad que ya presenta rasgos de estructura a lo largo del desarrollo y se define en la adolescencia, esta concepción de rasgos estructurales es lo que hace que la personalidad permanezca con cierta constancia.


Los subtipos de agresión.
En los últimos diez años se está investigando sobre los subtipos de agresión en el seno de los TC, considerando que la agresión resulta ser, en sí misma, un elemento crucial para comprender las diferentes formas de presentación de los TC en la infancia y la adolescencia.
Subtipo de agresión basado en la edad de inicio. Existen dos grandes subtipos según el inicio de la agresión y/o de las conductas agresivas se presenten en la infancia o en la adolescencia (Longitudinal follow-up study de Farrington, 1979; Dunedin Longitudinal Study de Moffit, 1990 y Gee, 1992).

Subtipo de agresión según la presencia y tipo de agresión
Agresión franca vs. encubierta. Es la conocida como Primera tipología de la dimensión bipolar de Loeber & cols (1985). Estos autores incluyen en la tipología la forma de presentación a la hora de identificar las conductas agresivas y la agresión al otro, según sean conductas evidentemente agresivas (p.e. dar una bofetada) o bien sean conductas que aparentan ajustadas a normas, pero encubren una gran carga de agresión (p.e. realizar conductas que «provocan» respuestas de agresión en el otro).
Agresión destructiva vs. no destructiva: Conocida como segunda tipología de la dimensión bipolar, fue descrita por el equipo de Frick & cols. (1993). Esta dimensión sitúa los dipolos en que la conducta agresiva se exprese con destrucción patente (p.e. de objetos externos pertenecientes a alguien en concreto) o bien la ausencia de destrucción externa (p.e. insultos y descalificaciones o amenazas).

Agresión por propia iniciativa vs. reactiva: 
Se formuló como un modelo teórico basado en principios dicotómicos, formulado por Dodge & cols. (1991). La diferencia se basa en la existencia o no de un desencadenante de la conducta agresiva, bien sea por propia decisión del sujeto sin necesidad de mediar ningún tipo de provocación o agresión previa desde el exterior, o bien que la conducta agresiva sea en respuesta a alguna agresión externa, provenga de pares (amigos o compañeros) o bien de otro tipo de personas (p.e. educadores, figuras parentales).


Agresión afectiva vs. predatoria: 
Según los trabajos de Vitello & cols. (1990) en esta tipología existe una clara conexión con el funcionamiento de los mecanismos de neurotransmisión autónoma. En la agresión de tipo afectivo permanece la posibilidad de identificar componentes afectivos en la propia conducta agresiva (p.e. culpa-reparación), mientras que en la agresión predatoria la conducta agresiva se presenta con caracteres de destrucción y ensañamiento hacia el otro y con un claro «vacío» afectivo en su comisión.

Agresión constreñida: 
Es algo más a la agresión encubierta.
En la constricción entra un mecanismo de afrontar el sentimiento destructivo y agresivo de «conversión en lo contrario», queda retenido y encerrado en sí mismo tanto el sentimiento agresivo como la agresión en sí misma, pero se identifica el «coste» de esa acción en la respuesta de rechazo y posible agresión que provoca en el observador externo, en la baja credibilidad de la actitud (pseudo)sumisa o en la constatación de verdaderos «actos fallidos » frente al acatamiento y cumplimiento de la ley, más allá de los contenidos más neuróticos, no siendo extraño que aparezcan mecanismos similares a los de la contraidentificación proyectiva.

Subtipo de agresión según las características de los procesos de sociabilización.
Dos son las formas extremas que comportan dos visiones diferentes y forma distintas de afrontar la conducta agresiva. En el sociabilizado el sujeto, a pesar de sus conductas agresivas, permanece aún en el circuito de sociabilización afectiva y social, pudiendo tener relaciones normalizadas, al menos en alguna medida.
En este caso, por ejemplo, permanece escolarizado aunque su rendimiento académico pueda ser irregular, tiene un núcleo de amistades que conserva. El segundo tipo es el infrasociabilizado o francamente insocializado, en el que la cercanía, cuando no franca pertenencia, con actitudes y conductas de la marginación hace que se rechacen normas, comportamientos y funcionamientos éticos de la sociabilización, las amistades habituales se pierden y surgen otro tipo de relaciones. Quay & cols. (1987) defienden una hipótesis según la cuál el funcionamiento biológico en ambos subtipos es diferente, incluso podría tener una interpretación etológica esta hipótesis, sustentada en la transmisión de patrones de las conductas de apego también en el ámbito social.

Subtipo de agresión ligado a factores de co-morbilidad clínica.
Aunque el constructo de co-morbilidad resulta harto impreciso, no es menos cierto que se ha impuesto con cierta facilidad, quizá debido a que se realicen diagnósticos «por sumación» de síntomas y no por dimensiones o por estructuras psicopatológicas subyacentes. En el caso de los TC la denominada co-morbilidad en la adolescencia se ha descrito con cuadros tipo Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH); trastornos del control de impulsos, sobre todo aquellos en que domina la impulsividad y un déficit muy papable en la posibilidad de controlar los impulsos; este trastorno está asociado de forma casi significativa con un abuso del consumo de sustancias, sean alcohol u otro tipo de tóxicos; cuadros del tipo ansioso o de trastornos del estado de ánimo también se han relacionado con la co-morbilidad en los TC, sea como descarga de la ansiedad, sobre todo generalizada o bien como mecanismo hipomaniaco en los trastornos depresivos. Los trastornos de la sociabilización precoz, tipo trastornos vinculares (TVI), sobre todo en los infrasocializados de la DSM-IV-TR o en los TVI reactivos en la CIE-10, poseen una dimensión evolutiva longitudinal hacia TC en la etapa de la adolescencia. No hay que olvidar que, en bastantes casos, el debut de un primer brote psicótico en la adolescencia se presenta como un TC, rechazo de normas y conductas bizarras y peculiares, incluso 1-2 años antes de iniciar un cuadro delirante o de presentar síntomas alucinatorios.
Una co-morbilidad manifiesta es la presencia de Códigos Z del CIE-10 y en el eje V de la DSM-IV-TR del tipo de trastornos de la sociabilización, sobre todo con dificultades manifiestas en ella del tipo de trastornos infrasociabilizados.

Desarrollo progresivo hacia un comportamiento disocial.
Tres conceptos para comprender.
Los procesos de aprendizaje de actitudes y comportamiento a lo largo del proceso de desarrollo infantil, se realizan en tres fases que se suceden, aunque pueden ser simultáneas en algunos momentos:








Imitación: En las primeras etapas el nñ@ imita conductas y comportamientos, desarrollando lo que Bandura denominó como «modelado social» de la conducta. La mitación consiste en repetir lo más externo y observable de una conducta que previamente ha sido realizada por alguna persona con cierta relevancia para el sujeto infantil. En sí misma la imitación es poco consistente y resulta muy influenciable ante situaciones nuevas o de mayor impacto, modificándose a lo largo del tiempo tanto las personas como las conductas a imitar.
Identificación: Tras la imitación acontece un proceso de selección de determinadas conductas, actitudes o comportamientos, posee ya un fuerte contenido imaginario al otorgar al que realiza el proceso una significación, un tipo de valor. Esta identificación puede ser a rasgos parciales (p.e. forma de hablar, de vestirse, de música) o a rasgos totales (p.e. forma de vivir, valores). Se puede resumir en que la identificación se sitúa en el plano de los emblemas o insignias distintivas de un todo o una parte, es un proceso que incluye la valoración de «ser como....» para algo.
Introyección: Por un proceso de incluir un sistema de valores y patrones culturales, el joven interioriza estos contenidos y ya son un patrón de referencia mental y vital, en esta fase el comportamiento adquiere un valor de comunicación, de relación, de respeto y valor ético en el seno de una cultura determinada (p.e. respetar las posesiones de los otros que incluye que los otros respeten mis cosas, buscar alternativas diversas y sucesivas para solventar situaciones de conflicto).

Desarrollo del comportamiento.
En la infancia hacia los problemas serios del comportamiento con transgresión de las normas sociales y legales : En la primera infancia es fundamental el proceso de contención y el establecer unos límites de forma adecuada, por ello cuando la disciplina parental y la supervisión de normas y comportamientos del niñ@ es inadecuada, inconsistente o discontinua, aparecen problemas de comportamiento infantil de diversa intensidad. Con esta situación establecida, en la mediana infancia o etapa escolar, puede aparecer rechazo hacia los otr@s compañer@s que tienen un comportamiento en los cánones de la normalidad por parte del niñ@ problemático y, no es extraño, que se acompañe de fracaso escolar. Estas dos últimas circunstancias contribuye a que el niñ@ con trastornos del comportamiento busque realizar compromisos con los pares que manifiestan más problemas de adaptación y comportamiento, siendo los factores que favorecen que, ya en la adolescencia, puedan aparecer comportamientos disociales o que francamente realicen comportamientos transgresores con la ley. Patterson & Dishion (1985) realizaron un constructo de investigación longitudinal , en dicho modelo la monitorización parental adecuada y el rendimiento académico adecuado eran dos factores protectores para que el niñ@ buscara relacionarse con pares conflictivos y para que presentara comportamientos catalogados como delincuentes. Por el contrario, cuando los chic@s presentaban muchos problemas del comportamiento y una baja competencia social, estos chic@s se asociaban de forma estadísticamente significativa con pares problemáticos, lo que, a su vez, se asocia estadísticamente significativa con la presencia y comisión de comportamientos delincuentes.

El ejercicio de la parentalidad y las relaciones familiares en la configuración del comportamiento en la adolescencia.
Tres conceptos educativos de referencia en las relaciones familiares: son tres conceptos que hemos denominado como «las tres ces» (Coherencia, consistencia y continuidad). Las tres deben darse de forma sumatoria, pues se fortalecen mutuamente.
– Coherencia: Es la muestra del respeto al otro, sea hacia el niñ@ o hacia la otra figura parental, sobre todo en presencia de los hij@s. Se expresa como la ausencia de contradicciones entre el lenguaje hablado con los hechos, ausencia de contradicciones entre el lenguaje hablado y los gestos o el tono que se emplea.
– Consistencia: Se relaciona a la forma de trasmitir el cumplimiento de las normas. Para la consistencia es importante lo cotidiano, por lo tanto el hecho de crear confianza en un marco coherente. Se podría sintetizar diciendo: El no es no, aunque se organice la marimorena para intentar modificar ese criterio, la presencia de una rabieta no debe modificar un criterio pensado como adecuado en ese momento. Si la rabieta hace desdecirse, entonces pierde el valor consistente de la norma y se abre un camino posterior para romper la aplicación de ésa y otras normas.
– Continuidad: Se liga a la comprensión dinámica de la etapa evolutiva descrita por Piaget como de «las operaciones concretas», es decir lo que es, es, aquí y ahora. La aplicación educativa se basa en que la repetición ordenada de estímulos y situaciones desarrolla el aprendizaje. La continuidad se consigue evitando cambios bruscos de dirección en la orientación educativa, por lo tanto requiere coherencia en la dimensión tiempo y consistencia también en la dimensión temporal.
Parentalidad y trastornos del comportamiento : La familia, de forma transgeneracional, posee una serie de rasgos comportamentales determinados, como son la presencia de comportamientos antisociales y la deficiente forma en que se gestiona la resolución de conflictos en el seno familiar y las relaciones de autoridad y respeto mutuo. Estos rasgos configuran, en cierta medida unos rasgos en las figuras parentales, tanto en el comportamiento social como en la susceptibilidad a los estresores vitales. También tiene impacto sobre los rasgos comportamentales de las figuras parentales las características demográficas familiares, p.e. la renta familiar, el grado de educación familiar (estatus socio-económico-cultural de la familia), pero también el contexto social del hábitat familiar (barrio, vecindario) y, en el momento actual en que la inmigración es relevante, es fundamental saber el impacto del grupo étnico y cultural de referencia. En cuanto a las estresores propiamente del funcionamiento familiar, tienen importancia aspectos tales como la situación de desempleo de una o ambas figuras parentales, la presencia de conflictos relacionales y/o violencia familiar o situaciones de divorcio de las figuras parentales. La interacción de estos factores puede conducir a una serie de pasos al acto continuos en la gestión familiar, lo que es importante para analizar la presencia de comportamientos antisociales en la infancia y la adolescencia (Lahey & Loeber, 1994).
Círculo vicioso de la relación familia-adolescentes: Este círculo vicioso fue descrito por Hill (1992) y es de suma utilidad para comprender la cascada repetitiva de situaciones conflictivas o de difícil manejo en las familias de adolescentes con dificultades de comportamiento y, en segundo lugar, tiene una gran utilidad para la planificación terapéutica, ya que nos orienta sobre el momento y el contexto para intentar romper este círculo vicioso relacional. Ante una situación de problemas del comportamiento en los adolescentes, no es extraño que las figuras parentales reaccionen con críticas y, en ocasiones, francas descalificaciones hacia esos adolescentes (p.e. «moralina», amenazas, castigos desproporcionados y de forma continua, insultos, descargas agresivas), lo que desencadena que la autoestima de ell@s se encuentre en una situación depauperada (p.e. rabia, desilusiones, irritabilidad, escasas reacciones afectivas, inseguridad). En estas circunstancias al adolescente le queda un escaso margen de maniobra, por ello suele elegir que su propia identidad ante cualquier situación, sea conflictiva o no, se obtenga por oposición (p.e. relaciones con pares conflictivos, rechazo a los modelos educativos ofertados por las figuras parentales) a la que le ofertan, con lo que «se asegura» un retorno de críticas y posibles descalificaciones, de mayor calado si cabe, y se cierra el círculo vicioso .

Evaluación dimensional de los TC.
La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry durante el bienio 1997-98 elaboró una serie de guías clínicas de especial importancia, pues su orientación práctica hace que sean de gran aplicación clínica, tanto para la asistencia como para la formación de profesionales. En el caso de la guía clínica de los trastornos del comportamiento en la adolescencia tiene un gran aliciente: aunque sigue criterios categoriales para la sistematización del cuadro, no podía ser de otra manera, a la hora de establecer la evaluación del TC se decanta por una evaluación de tipo dimensional que posee un gran interés, por lo que vamos a exponerla tal y como la adaptamos hace unos años (Ballesteros & Pedreira, 1999 y 2003).


Dimensiones individuales a evaluar en los TC en la adolescencia.
a. El proceso de desarrollo psicomotor y el desarrollo moral o del sistema de valores en el niñ@ tiene un gran valor, con el fin de comprender la jerarquía de la ley y la norma, cómo se obtuvieron, grado de conocimiento y cumplimiento, presencia de sentimiento de culpa ante comportamientos conflictivos.
b. Subtipos de la agresión: Los hemos expuesto de forma detallada en un apartado anterior. Es importante señalar que hay que dimensionar estos subtipos en base a la edad de inicio de la agresión identificada como tal, el tipo manifiesto del comportamiento agresivo, a quién se dirige y, por fin, el grado de sociabilización del sujeto.
c. Autoestima y afectos personales: tienen su gran importancia para ver el funcionamiento mental de cara a las respuestas afectivas y emocionales que pudiera presentar, al grado de reconocimiento de su propia implicación y el grado de respuesta tanto en él mism@ como en los otros. El sentimiento de culpa y la forma en que «negocia» el adolescente con ese sentimiento y el grado de superarlo.
d. Empatía y control de impulsos: La consideración del otro como presencia y referencia, hace que se precise evaluar el grado de ponerse en el lugar del otro, con el fin de comprender si accede a evaluar su propio nivel de implicación. De esta suerte se comprende cómo circula la respuesta impulsos y el grado de control de los impulsos, sobre todo los referidos a la externalización del comportamiento.
e. La presencia de cuadros psicopatológicos que desencadenen o acompañen al TC, constructo conocido como co-morbilidad que en este apartado queda un poco estrecho. P.e. no es extraño que los primeros brotes psicóticos en la adolescencia debuten como TC durante periodos de tiempo de duración variable y prolongada, de tal suerte que es el TC, por lo disruptivo de su presentación, el que obtura la semiología de los contenidos psicóticos. En este sentido es de gran importancia la exploración de las disfunciones y distorsiones cognitivas del adolescente, pues no es raro que estas distorsiones actúen como soporte para los TC.
f. Relaciones interpersonales: Uno de los datos más constantes en los adolescentes con TC es la pobreza de las relaciones interpersonales. Esta pobreza relacional se comprende con pocos amig@s, la comunicación y relación se vehiculiza por medio del comportamiento y la «lealtad del silencio», pertenencia forzada a un grupo donde se valoran determinados comportamientos y actitudes hacia el grupo, más que los valores dependientes de las propias relaciones de amistad. Otra variedad consiste en aquellas relaciones en las que aparentemente no existen dificultades para entablar relaciones, pero aparecen serias dificultades para mantenerlas.
g. Proceso cognitivo y de adscripción de atribuciones: Los tipos más frecuentes en los TC en la adolescencia son del tipo de déficit y distorsiones cognitivas que interfieren en la resolución de problemas; atribuciones basadas en la generación de respuestas de hostilidad hacia los otros, presentando suspicacia y resentimiento hacia los otros. Como mecanismos de afrontamiento utiliza, de forma prioritaria, la negación, la proyección y la identificación proyectiva que son mecanismos arcáicos, rígidos y «duros» pero con una gran fragilidad.
h. Factores de vulnerabilidad y riesgo: La presencia y evaluación de los factores de vulnerabilidad, como componentes psico-biológicos, tienen el interés de comprender muchos aspectos temperamentales y de funcionamiento neuropsicológico. Por el contrario, los factores de riesgo nos ayudan a comprender los mecanismos psicosociales subyacentes en la conformación del comportamiento, tal y como hemos señalado en un apartado precedente.
i. Temperamento: Línea de gran desarrollo en el momento actual, sobre todo por la función nuclear para determinados procesos del desarrollo, pero también para integrar el impacto de las figuras parentales en los procesos de refuerzo en las líneas de identificación con los hij@s. El temperamento aporta la tolerancia a la frustración el tipo de reactividad emocional y el control de impulsos como constituyentes fundamentales del comportamiento.
j. La presencia de determinados cuadros clínicos, sobre todo con conductas antisociales del tipo de consumo de sustancias de abuso legales o ilegales, trastornos del control de los impulsos y otros, son de gran importancia pues al problema propio de los TC se puede unir la relación conflictiva con el sistema legal y judicial.

Dimensiones familiares en la evaluación de los TC en la adolescencia.
a. Los estilos de parentalidad y vinculación: Los vínculos de tipo más inseguro, rígido y/o ansioso son los que se asocian más a estilos de parentalidad en los que los límites son más inconsistentes, bien sea por situaciones de conflicto que se suceden unas a otras, bien por trasmitir la autoridad con rigidez y autoritarismo o porque alguna de las figuras parentales, fundamentalmente la figura paterna, se encuentre periférico, cuando no francamente excluido o haya declinado o delegado en exceso su responsabilidad parental.
b. Presencia de psicopatología en una o ambas figuras parentales, sobre todo si aparece consumo de sustancias de abuso (alcohol o drogas ilegales) en uno o ambos miembros de la pareja parental. Los cuadros depresivos, sobre todo en la figura materna se relacionan con TC más frecuentes en la infancia que se continúan con posterioridad en la adolescencia.
Cuadros bipolares (sobre todo en las fases maníacas e hipomaníacas) y trastornos de personalidad en las figuras parentales tienen una asociación positiva en los TC de l@s adolescentes.
c. Supervisión parental de la educación y de los límites hacia los hij@s de forma insuficiente, pobre o inconsistente, origina mensajes contradictorios a la hora de percibir e integrar los contenidos del comportamiento y el posible impacto en los otros.

d. Interacciones entre las figuras parentales y los hij@s desfavorables, sobre todo si existe presencia de maltrato físico o abusos sexuales. Originan desconfianza, inseguridad y rechazo hacia el proceso vincular y hacia la adecuada integración de valores éticos y relacionales. La confianza entre las figuras parentales y los hij@s se resiente y pueden buscar compensaciones emocionales a sus propias carencias, siendo esas nuevas relaciones de un tipo conflictivo.
e. Presencia de conflictos maritales en la pareja parental: Incluida la presencia de violencia familiar en su conjunto. De la frecuencia, forma de presentación y resolución de los conflictos va a depender, en buena medida, el impacto que estos conflictos posean en el comportamiento de los adolescentes.
f. Presencia de otros miembros familiares con comportamientos antisociales: Dos motivos lo justifican, en primer lugar la configuración de factores de vulnerabilidad y riesgo específicos y, en segundo lugar, el efecto aprendizaje de un tipo de comportamientos y de resolución de conflictos.
g. Factores de riesgo familiar: En un apartado anterior hemos expuesto factores sociales y demográficos así como del funcionamiento familiar que tienen interés a la hora de comprender el desarrollo del comportamiento. Este riesgo aparece tanto en la composición como en el funcionamiento del sistema familiar a lo largo del tiempo y, sobre todo, en relación con los hij@s.
h. Factores genéticos: Los estudios genéticos del comportamiento tienen una gran relevancia, aunque sus resultados no son totalmente concluyentes se conocen algunas cosas: los factores genéticos representan un factor constitucional y conforman el concepto de factores de vulnerabilidad. Otra cosa es considerar que en los TC existe una relación causa-efecto entre los factores genéticos y la presencia de TC en la adolescencia, cuestión que, hoy por hoy, no se puede mantener como verdad absoluta. Ajuriaguerra define que la genética es el «factor terreno», pero aún se precisan muchos tipos de interacciones, Lewontin señala la interacción entre genotipo-fenotipo a lo largo del proceso de evolución de las especies y Sameroff & Emde hablan de un tercer factor en la interacción entre características genéticas y el comportamiento humano, al que denominan «entornotipo».

Dimensiones escolares en la evaluación de los TC en la adolescencia.
a. Dificultades académicas y retrasos en el aprendizaje, que favorecen la sensación de marginación del contexto escolar y disminuye la capacidad de obtener habilidades intelectuales para la resolución de los conflictos, situación en la que se prima la aparición del comportamiento como moneda de cambio ante cualquier situación de conflicto (p.e. fugas escolares, abandono de las tareas escolares, enfrentamiento con la norma).
b. La presencia de déficit neuropsicológicos, sobre todo en las funciones verbales y en las «ejecutivas», facilitan, por incomprensión de los contenidos verbales y/o por inadecuación en las realizaciones ejecutivas (falta de coordinación, lentitud o torpeza), la presencia de distorsiones cognitivas y, por lo tanto, la presencia de pasos al acto.
c. Trastorno del comportamiento en la etapa de pre-escolar, desde los trabajos clásicos de Richman & cols., se sabe que la aparición de TC desde la etapa de pre-escolar dificulta tanto el abordaje como ensombrece el pronóstico evolutivo de esos TC.
d. Relación con los pares y percepción de su comportamiento: Una de las características más constantes en los TC consiste en la presencia de trastornos relacionales con los pares (p.e. inconstancia de amistades, dificultad para iniciar y/o conservar amistades, baja tolerancia a la frustración, dificultades para aceptar y saber perder en juegos de normas). Tan importante como ello es la percepción que tiene de su propio comportamiento y si tiene o no tiene algún tipo de influencia en los otros.
e. Autoridad del profesorado y consistencia en la supervisión que realizan del comportamiento de los alumn@s. Hay que considerar al profesorado como máximos exponentes de la institución escolar y como detentadores de la delegación de la autoridad por parte de las figuras parentales.

Dimensiones del contexto social en la evaluación de los TC en la adolescencia.
a. Identificación con una subcultura o grupo social/étnico. No es extraño la curiosidad e incluso identificación con determinados componentes o subculturas que se encuentran, cuanto menos, en los límites de la marginación o de la dificultad social (p.e. colectivos étnicos diferentes, jóvenes que presentar conductas de abuso de sustancias). Se encuentran atraidos por sus prácticas vitales, por su música, por sus costumbres más tolerantes e incluso transgresoras. Idealizan los contenidos de lealtad y pertenencia al grupo, pero soslayan las normas subyacentes a esa pertenencia.
b. Alienación individual a demandas del grupo social, la lealtad impide la delación, en ocasiones hasta la mínima crítica. El grupo aporta no sólo valores, sino una forma de hablar, de vestirse de percibir la realidad y que se pretende generalizar a todos los ámbitos de su propia vida.
c. Areas de delincuencia: En muchas ocasiones existen conductas que podrían haber ocasionado denuncias legales, pero que se integran en un determinado momento del desarrollo, son conductas que podrían tipificarse como antisociales (p.e. hurtos aislados en grandes almacenes) que acontecen en adolescentes perfectamente normales y que no conducen a denuncias policiales. Si la conducta pasa a nivel delincuencial con registro policial (sea por agresión hacia personas o enseres), se incrementa la dificultad y la connotación negativa hacia el adolescente, en el que se puede crear un cierto nivel de rabia, resquemor y rencor.
d. Pobreza y comportamientos marginales. Tiene un interés máximo cuando el nivel de intercambios con el entorno se empobrece de tal forma, que el grado de aislamiento del contexto social es máximo y el encerramiento relacional en el propio entorno familiar hace que revierta la agresividad y sus formas diferentes de expresión en el seno de la propia familia.

e. Problemas legales, donde la suspicacia social se incrementa y el peligro de la reincidencia se incrementa.
f. Funcionamiento de la red de apoyo: Si la red de apoyo social no es consistente o su funcionamiento es deficiente, entonces la posibilidad de transgredir la norma es mucho mayor y la reincidencia se constituye en un patrón frecuente.
El funcionamiento adecuado de la red social comporta una inclusión adecuada en el funcionamiento y las relaciones escolares hasta el límite legal, dado que abandonos precoces de la escolaridad unido al fracaso escolar, favorecen el fracaso de la red de apoyo social más normalizada.

Uso diagnóstico de las escalas de evaluación.
Cada vez se utilizan más las escalas de evaluación para los trastornos mentales, son un instrumento útil y de gran interés. Su difusión es en la actualidad rápida, gracias a los sistemas de comunicación on-line y la existencia de redes de investigación universitarias. No obstante es importante señalar algunos requisitos fundamentales para su correcto uso e interpretación:
a. Recogen signos síntomas: Existen varias formas de hacerlo, desde las escalas autoaplicadas, escalas dirigidas a figuras parentales, profesores o, incluso, a multiinformantes. Para ser más precisos deben integrarse multiinformantes, por ello la serie de Achenbach & Edelbrock tiene un gran interés o la escala de Goodman & cols.
b. Se basan en criterios categoriales preestablecidos: Generalmente hacen referencia a los criterios de las clasificaciones internacionales, pero en las escalas anteriormente citadas no son exactamente así, pues son agrupamientos estadísticos empíricos muy complicados que permiten una gran información y análisis de sus resultados.
c. No deben sustituir a la observación clínica: La historia clínica es un instrumento de primera magnitud, el ideal y el más fidedigno instrumento de evaluación clínica. Pero precisa un gran entrenamiento y hoy día se encuentra escasamente utilizado. Es difícil mantener la importancia de la dosis precisa de ciencia y arte para el correcto uso de este instrumento de evaluación. La Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil (AEPIJ) elaboró un documento y proyecto de historia clínica para Servicios de Psiquiatría de Niñ@s y Adolescentes que incluía los apartados y un glosario secuenciado para su uso.
d. Son pruebas complementarias, no son diagnósticas de forma directa: Efectivamente, las escalas para ser utilizadas deben ser traducidas, pues la mayoría de ellas se han publicado en inglés, pero además deben ser adaptadas y validadas, sobre todo en el punto de corte. Este requisito metodológico es muy exigente y en escalas clínicas no basta con el test-retest, sino que precisa metodologías epidemiológicas en doble fase que aporten datos acerca de la fiabilidad y sensibilidad acerca del punto de corte. Las escalas citadas con anterioridad tienen versión y adaptación con validación en España.
e. Recogida de datos en la clínica: Más valor cuando se recogen los datos en la entrevista clínica y se rellenan las escalas, por parte de un clínico debidamente entrenado, al terminar la entrevista.
f. Escalas generales versus escalas para procesos específicos: Es un gran debate y muy actual. En una revisión realizada por miembros de mi equipo de investigación, concluimos que para la evaluación de trastornos mentales en la infancia y la adolescencia había suficientes escalas de evaluación general, pero había escasas y confusas escalas de evaluación para trastornos específicos (Pedreira & cols. 1992, 2000). En ese mismo trabajo, comprobamos que la serie de Achenbach & Edelbrock era la más completa y que permitía una gran versatilidad. Para el tema de los TDAH, existen dos escalas muy utilizadas, una es la serie de Conner, de origen americano y que inicialmente no era para evaluar TDAH, sino para evaluar la acción de los tratamientos farmacológicos sobre el comportamiento de niñ@s y adolescentes; la segunda es la de Taylor, de origen europeo y mucho más precisa y mejor elaborada, aunque menos conocida y menos empleada. En estos casos existen versiones y adaptaciones validadas en España de forma suficiente.

Pronóstico de los trastornos del comportamiento en la adolescencia.
1. Características clínicas asociadas con un mal pronóstico de los TC en la adolescencia:
1.1. Edad de inicio: Tienen peor pronóstico cuanto más precoz se presenten los TC, por lo tanto cuando el inicio de los TC es en la infancia tienen peor pronóstico que cuando el inicio de los TC es en la adolescencia.
1.2. Subtipos de agresión: Los de peor pronóstico son la agresión que se inicia por propia iniciativa sin que exista desencadenante externo, la agresión destructiva y la que posee características predatorias.
1.3. Sociabilización: Cuando el TC aparece en adolescentes infrasociabilizados tienen un pronóstico más sombrío.
1.4. Presencia de co-morbilidad: Los TDAH y la presencia de disfunciones cognitivas son los trastornos comórbidos que presentan un peor pronóstico para los TC de los adolescentes.
2. Factores protectores: Son un grupo de factores que están adquiriendo cada vez más relevancia, sobre todo para explicar, de forma razonada, porqué existen adolescentes que en similares circunstancias de riesgo no desarrollan TC, a este concepto se denomina resiliencia o resistencia y se basa en la cualificación de la acción consistente de los factores protectores en su interacción con los factores de vulnerabilidad y riesgo:
2.1. Elevada autoestima: Se liga a una capacidad de ponerse metas adecuadas y poder superarse y tolerar fases de desencanto o desilusión. La autoestima le permite al adolescente superar dificultades y reiniciar otras experiencias. De aquí la importancia de mostrarse asertivos con los adolescentes, de forma particular.
2.2. Soporte familiar adecuado para establecer una supervisión consistente y continuada hacia la actitud y el comportamiento de los adolescentes.

2.3. Soporte escolar: Tendente a evitar la desintegración y el abandono de la escolaridad, al menos hasta finalizar le etapa de escolaridad obligatoria. Los apoyos escolares ante las dificultades que presente el adolescente, la elaboración de curricula alternativos y adaptados, la evaluación asertiva y basada en los avances propios y no en medias, son algunas acciones a estudiar su desarrollo.
2.4. Soporte social funcional y contenedor, tanto a nivel de la relación con los pares como con el contexto social en sentido amplio. Para ello se precisa adecuar alternativas de tiempo y ocio para los adolescentes que permitan evitar la práctica de conductas de riesgo.
2.5.Buena accesibilidad a servicios asistenciales específicos, sobre todo de salud mental de la infancia y adolescencia, donde se preserve la confidencialidad y estén adaptados estructural y funcionalmente a la adolescencia (p.e. la forma en que se puede acceder a las citas, los locales). Un requisito previo consiste en la existencia de profesionales con la formación y experiencia acreditadas en el campo de la infancia y la adolescencia de forma específica, suficiente y contrastada.
2.6. Diagnóstico y tratamiento precoces de los trastornos mentales subyacentes, acompañantes, determinantes o, simplemente, co-mórbidos con el TC en la adolescencia. Un diagnóstico precoz permite establecer el tratamiento más integrado posible hacia la índole de los trastornos con mayor grado de adherencia al tratamiento, mientras que el diagnóstico tardío intervendrá, de forma prioritaria, sobre las consecuencias lo que hace que sea más costoso, largo y con mayor nivel de ineficacia y abandonos de tratamiento.
2.7. Continuidad en la intervención terapéutica: No es extraño que en los TC de la adolescencia sea una característica la inconstancia, las rupturas reiteradas de procesos terapéuticos, lo que hace que el adolescente se encuentre de forma muy dilata- da «iniciando» un nuevo tratamiento, lo que le hace escéptico, reticente y desconfiado hacia el tratamiento. Buscar la continuidad, la adherencia terapéutica de forma pertinente y adecuada comporta flexibilidad y adaptación al adolescente, pero también ejercerlo con autoridad y firmeza. Por ello los tratamientos integrados (psicoterapia + psicofarmacología) son los más recomendados, a los que hay que añadir actividades de psicoeducación familiar.

3. La resiliencia: Este concepto fue introducido por Rutter y proviene de la física, quizá la traducción no es demasiado acertada y debiera ser «resistencia», pero la literatura científica en castellana prefiere poner el anglicismo. La resiliencia hace referencia a la capacidad que poseen los sujetos para afrontar las dificultades, de tal suerte que dos sujetos expuestos a los mismos factores estresantes uno de ellos desarrolla un trastorno mental y el otro lo afronta de forma positiva. Nosotros evaluamos estos factores en la etapa escolar desde la subescala prosocial del test de Goodman . Aquí los profesores detectan mayores actitudes prosociales que las figuras parentales ¿son más «normalizadores? ¿poseen mayores conocimientos y relativizan los comportamientos observados? ¿son más específicos? Son factores que configuran la resiliencia la capacidad de ser aceptado por los pares y de hacer amigos, tener un núcleo estable de amistades, valorar lo positivo de cada situación por encima de lo negativo, el funcionamiento satisfactorio de la red familiar y social de apoyo . Por sexos también se señalaban más comportamientos prosociales en los chicos que en las chicas, pero lo importante es que por zonas geográficas se invierte la relación señalada en los trastornos del comportamiento, de tal suerte que es la zona norte en donde los chic@s muestran mayores comportamientos prosociales.


Conclusiones (incompletas).
Desde la perspectiva etológica hay que admitir que la violencia es una dimensión de la personalidad constante y presente en todo ser humano. La expresión agresiva y con agresión a personas y cosas comporta sólo una posibilidad de respuesta de esa violencia. El dilema está en reconducir esta violencia latente hacia respuestas más constructivas y aceptadas socialmente.
El clima de violencia social es palpable en medios de comunicación, películas, TV, video-juegos, juegos de rol... ampliamente difundidos y utilizados por niñ@s y jóvenes. En ocasiones sin supervisión adecuada por parte de las figuras parentales o que éstos realizan otro tipo de violencia directa y por acción o bien indirecta y por omisión (p.e. delegación reiterada, cuando no declinación, de sus responsabilidades; límites de forma contradictoria e inconsistente; malos tratos y violencia familiar).
Un clima de violencia va a tener consecuencias altamente negativas desde la perspectiva del desarrollo psicológico, social e intelectual, así como en la obtención de una jerarquía de valores, para todos los sujetos implicados en la violencia, afectando tanto a los procesos de sociabilización como a la inserción social.
Cuando esta violencia aparece en contextos educativos, la acción educativa pierde sentido y se pervierte ya que se transforma en un contexto donde es posible el ejercicio y abuso de poder, reforzándose por acción u omisión el sentimiento de miedo y una actitud de sumisión.
El nivel de violencia en la familia o entre iguales en el aula (bullying), no es sino el reflejo del nivel de agresividad que se produce en uno u otro contexto.
Los trastornos del comportamiento (TC) se refieren a aquellas instancias en las que el niñ@ o adolescente evidencian un patrón de comportamiento en un grado de confrontación con las normas y la convivencia social, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en el contexto familiar o en la escuela, o cuando el comportamiento es descrito por las figuras de referencia (figuras parentales, profesores) como inmanejable de forma significativa. A los contenidos conceptuales expuestos con anterioridad hay que señalarles tres preguntas de muy difícil contestación, pues representan los límites reales de los TC:

– ¿Cuándo el problema del comportamiento es una variación, aunque sea exagerada e incómoda, propia de la etapa de desarrollo normal?
– ¿Cuándo el TC representa una parte de un síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y diferentes posibilidades de expresión evolutiva? Y, por fin
– ¿Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un TC disocial o de una personalidad antisocial? Se debe reclamar con fuerza que esta formación se homologue en nuestro país a lo que acontece en los países de la UE y se haga sin dilaciones, en cumplimiento de acuerdos parlamentarios unánimes (junio 1995) y en cumplimiento de la Ley (1/96 y Ley Penal del Menor).
Al exponer los costes económicos de no abordar la situación de violencia familiar en el momento adecuado. Esos costes se expresan en miles de dólares y ponen de manifiesto que, al menos, el 50% del coste es para abordar problemas mentales secundarios a la violencia familiar, de ahí la importancia de contar con profesionales formados que puedan dar respuesta adecuada a estos problemas, dado que, además, el coste económico es tan elevado.

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